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Principais conclusões
- Um prestador de cuidados de saúde é uma pessoa ou entidade que presta cuidados ou tratamento médico.
- Os prestadores de serviços de saúde podem incluir hospitais, clínicas, laboratórios e empresas de suprimentos médicos.
- A escolha do prestador de cuidados de saúde pode afetar os custos de saúde e a cobertura do seguro.
Um prestador de cuidados de saúde é uma pessoa ou entidade que presta cuidados ou tratamento médico. Os prestadores de serviços de saúde incluem médicos, enfermeiros, parteiras, radiologistas, laboratórios, hospitais, clínicas de atendimento de urgência, empresas de suprimentos médicos e outros profissionais, instalações e empresas que prestam esses serviços.
O termo “provedor de saúde” às vezes é usado incorretamente para se referir a um plano de saúde ou seguradora de saúde. No entanto, uma seguradora ou administradora de plano de saúde não presta atendimento. Em vez disso, essa entidade paga a pessoa ou outra entidade que presta os cuidados (assumindo que o serviço é coberto pelo plano e que você cumpriu as suas responsabilidades em termos de encaminhamentos, autorização prévia e partilha de custos).
Quem são os prestadores de cuidados de saúde?
O profissional de saúde com o qual você provavelmente está mais familiarizado é o seu médico de atenção primária (PCP), que oferece serviços de atenção primária, como exames, vacinas e exames de rotina. Existem também especialistas que você consulta quando precisa de determinados cuidados médicos específicos.
Existem muitos tipos diferentes de prestadores de cuidados de saúde. Qualquer tipo de serviço de saúde que você possa precisar é fornecido por um deles.
Nem todos os prestadores de cuidados de saúde são médicos ou médicos. Aqui estão alguns exemplos não médicos de prestadores de cuidados de saúde:
- O fisioterapeuta que ajuda você a se recuperar de uma lesão no joelho
- A empresa de cuidados de saúde ao domicílio que fornece a sua enfermeira visitante (a enfermeira também é prestadora de cuidados de saúde)
- A empresa de equipamentos médicos duráveis que fornece oxigênio doméstico ou cadeira de rodas
- Sua farmácia
- O laboratório que coleta e processa seus exames de sangue
- O recurso de imagem que faz mamografias, raios X e exames de ressonância magnética (MRI)
- O fonoaudiólogo (fonoaudiólogo) que trabalha com você para garantir que você possa engolir alimentos com segurança após um acidente vascular cerebral
- A clínica cirúrgica ambulatorial onde você fez sua colonoscopia
- O laboratório especializado que faz seu teste de DNA
- O centro de atendimento de urgência ou clínica ambulatorial do shopping do seu bairro
- O hospital onde você recebe atendimento hospitalar (ou, em alguns casos, ambulatorial)
- A empresa de ambulância aérea ou terrestre que o transporta ao hospital em caso de emergência
- A equipe do pronto-socorro que o estabiliza em caso de acidente ou doença grave
Como encontrar um profissional de saúde
Há muitos lugares aos quais você pode recorrer se precisar de um profissional de saúde – seja para cuidados primários ou serviços especializados.
- Se você tem seguro saúde, comece verificando seu plano para ver quem está na rede dele. A maioria dos planos de seguro possui listas de provedores que você pode pesquisar por especialidade e localização.
- Você também pode consultar os sites do sistema de saúde local para encontrar provedores. Se você tiver um prestador de cuidados primários, poderá pedir recomendações. Se você está começando do zero, pode perguntar à sua família e amigos quem eles veem.
Por que as escolhas do seu médico são importantes
Além de suas preferências pessoais sobre quais provedores você prefere que cuidem de você, sua escolha de fornecedores é importante por razões financeiras e de seguros.
Redes de seguros e prestadores de cuidados de saúde
Quase todos os planos de saúde têm redes de prestadores (isto inclui planos de saúde privados individuais e de grupo, planos Medicare Advantage e a maior parte da cobertura que os inscritos no Medicaid recebem).Em 2024, apenas 1% dos planos de saúde patrocinados pelo empregador eram planos de indemnização (que pagam uma parte das suas contas médicas, mas não substituem os principais seguros médicos), em oposição aos planos de cuidados geridos com redes de prestadores.
Essas redes são grupos de prestadores de serviços de saúde que concordaram em prestar serviços aos participantes do plano de saúde com desconto e que atendem aos padrões de qualidade exigidos pela sua seguradora.
Seu plano de saúde prefere que você use provedores dentro da rede em vez de provedores fora da rede. Na verdade, as organizações de manutenção de saúde (HMOs) e as organizações de prestadores exclusivos (EPOs) geralmente não pagam pelos serviços que obtém de um prestador de cuidados de saúde que está fora da rede, exceto em situações de emergência.
As organizações prestadoras preferenciais (PPOs) e, em menor medida, os planos de saúde nos pontos de serviço (POS), normalmente pagarão pelos cuidados prestados por prestadores fora da rede. No entanto, eles incentivam você a receber cuidados de seus provedores dentro da rede, impondo uma franquia, copagamento e/ou cosseguro mais altos e desembolso máximo quando você usa um provedor fora da rede.
O limite do Affordable Care Act para custos diretos só é aplicável para cuidados dentro da rede, de modo que os planos de saúde podem permitir limites desembolsados muito mais altos (ou nenhum limite) para cuidados fora da rede, mesmo que ofereçam cobertura para isso.
Se você optar por usar um provedor fora da rede, o provedor poderá cobrar de você a parte de seus custos que estiver acima do valor razoável e habitual que sua seguradora está disposta a pagar.(No entanto, conforme descrito abaixo, isso não é mais permitido em situações em que você essencialmente não tem escolha quanto ao provedor que utiliza. Isso inclui emergências, bem como cuidados fora da rede recebidos em instalações médicas dentro da rede.)
Prestadores de cuidados de saúde fora da rede
Se você gosta do seu provedor de saúde atual, mas ele não está conectado ao seu plano de saúde, você tem opções que podem lhe dar acesso na rede aos seus provedores preferidos.
Durante a próxima janela de inscrição aberta, você pode mudar para um plano de saúde que os inclua em sua rede. Mas pode ser mais fácil falar do que fazer, dependendo das opções disponíveis para você.
Se você estiver inscrito na cobertura fornecida por um empregador, suas escolhas serão limitadas pelas opções que o empregador oferece. Se você adquirir sua própria cobertura no mercado individual/familiar, suas escolhas serão limitadas pelas opções de plano e tipo de cobertura que as seguradoras disponibilizam em sua área.
Você também pode recorrer ao seu plano de saúde solicitando que ele cubra os cuidados que você recebe desse prestador fora da rede, como se fossem cuidados dentro da rede. Seu plano de saúde pode estar disposto a fazer isso se você estiver no meio de um regime de tratamento complexo administrado ou gerenciado por este profissional de saúde, ou se ele for a única opção local para fornecer o tratamento de que você precisa.
Como fazer com que prestadores de cuidados de saúde fora da rede sejam cobertos como dentro da rede
Outro motivo pelo qual seu plano pode permitir isso é se você puder mostrar ao plano por que seu provedor de saúde é uma escolha melhor para este serviço do que um provedor de saúde dentro da rede.
Por exemplo, você tem dados de qualidade que mostram que um determinado cirurgião tem uma taxa significativamente menor de complicações pós-operatórias do que o cirurgião da rede? Você pode mostrar que eles têm significativamente mais experiência na execução do procedimento raro e complicado de que você precisa?
Se o cirurgião da rede realizou apenas o procedimento necessário seis vezes, mas o cirurgião fora da rede o fez duas vezes por semana durante uma década, você tem uma chance de convencer sua seguradora. Se você conseguir convencer seu plano de saúde de que usar esse provedor de saúde fora da rede pode economizar dinheiro no longo prazo, você poderá ganhar seu recurso.
Prestadores de cuidados de saúde e proteções federais contra contas de saldo surpresa
As contas de saldo surpresa acontecem em situações de emergência quando um paciente é tratado por prestadores de cuidados de saúde fora da rede sem ter uma palavra a dizer sobre o assunto (por exemplo, eles foram transportados de ambulância para o pronto-socorro mais próximo, que não estava na rede com seu plano de seguro).
Isto também pode acontecer quando um paciente está a ser tratado numa instalação dentro da rede, mas recebe parte do seu tratamento ou serviços de um prestador de cuidados de saúde fora da rede.
Por exemplo, você pode fazer uma cirurgia no joelho em um hospital da rede do seu plano de saúde e, posteriormente, descobrir que o fornecedor de equipamentos médicos duráveis que o hospital usou para fornecer sua joelheira e muletas não é contratado pelo seu plano de seguro.
Situações como essa costumavam fazer com que o paciente ficasse preso a contas fora da rede, além de ter que pagar sua divisão regular de custos na rede.
Felizmente para os consumidores, as regras federais entraram em vigor em 2022, eliminando a faturação surpresa em situações de emergência e em situações em que um prestador de cuidados de saúde fora da rede presta serviços numa instalação dentro da rede.
As mudanças nas ambulâncias terrestres não são afetadas por esta nova regra (e são responsáveis por um número significativo de contas de saldo surpresa a cada ano), mas, por outro lado, a nova regra fornece proteção sólida ao consumidor.
Vários estados já haviam aprovado leis para limitar a exposição dos pacientes ao faturamento inesperado antes de 2022.No entanto, as regulamentações estaduais não se aplicam aos planos de saúde autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas que têm cobertura de saúde patrocinada pelo empregador.
As regulamentações federais, que se aplicam em todo o país aos planos autossegurados e aos planos totalmente segurados, fornecem proteções mais substanciais ao consumidor.
