Escolhendo entre uma mastectomia simples ou dupla

Escolher entre uma mastectomia única e uma mastectomia dupla (bilateral) para câncer de mama pode ser um desafio, e a decisão certa é diferente para cada pessoa. As preocupações médicas a serem avaliadas incluem o risco de desenvolver um segundo câncer de mama, bem como o risco cirúrgico do procedimento.

As preocupações pessoais podem incluir ansiedade sobre o monitoramento ao longo da vida de outro câncer, por um lado, ou sensação reduzida, por outro. Há também questões financeiras, emocionais, sociais e práticas a serem consideradas.

Mastectomia simples vs. dupla

Para mulheres que têm câncer de mama em apenas uma mama, a opção para quem prefere a mastectomia em vez da mastectomia é remover uma ou duas mamas.

Do ponto de vista médico, uma mastectomia “dupla” ou “bilateral” refere-se à combinação de uma mastectomia única ou unilateral para câncer combinada com uma “mastectomia profilática contralateral” para a mama sem câncer.

Embora os riscos e efeitos colaterais de uma mastectomia dupla sejam frequentemente considerados o dobro de uma mastectomia única, existem algumas diferenças. Embora as cirurgias sejam muito semelhantes, uma biópsia de linfonodo sentinela ou dissecção de linfonodo não é necessária na mama não cancerosa, portanto a recuperação pode ser um pouco mais fácil.

Entre as mulheres nos Estados Unidos, o cancro da mama é o segundo cancro mais comum e a segunda principal causa de mortes relacionadas com o cancro. Uma vez que afecta cerca de uma em cada oito mulheres durante a sua vida, muitas pessoas serão chamadas a tomar esta decisão.

Alguns dos fatores que podem afetar sua escolha incluem:

• Os benefícios e riscos de cada
• Idade no diagnóstico
• Genética
• Estágio do câncer
• Triagem futura
• Custo
• Qualidade de vida
• Preferência pessoal

Com que frequência as mulheres escolhem uma mastectomia simples ou dupla

A chance de uma mulher com diagnóstico de câncer de mama optar por uma mastectomia dupla (mastectomia unilateral para câncer e mastectomia profilática contralateral) aumentou significativamente nas últimas décadas.

De acordo com um estudo de 2017 publicado noAnais de Cirurgia, o número de mulheres que optaram pela mastectomia dupla triplicou entre 2002 e 2012, passando de 3,9% para 12,7%. Destas mulheres, não houve diferença significativa na sobrevivência.

Houve uma diferença significativa, no entanto, nas mulheres que optaram pela cirurgia reconstrutiva, com 48,3% das mulheres que fizeram o procedimento duplo optando pela reconstrução, em comparação com apenas 16% daquelas que escolheram uma mastectomia única.

Quem opta pela mastectomia dupla?

As mulheres mais jovens tendem a escolher mais frequentemente uma mastectomia dupla, com quase uma em cada quatro mulheres com idades entre 35 e 45 anos a escolher esta abordagem. Outros fatores associados à escolha de uma mastectomia dupla incluíram maior escolaridade e ser caucasiano.

Um estudo de 2018 descobriu que mulheres com câncer de mama HER2 positivo tinham maior probabilidade de se submeter à mastectomia bilateral do que aquelas que tinham tumores positivos para receptores de estrogênio, mas negativos para HER2.

Isto não é surpreendente, pois sabe-se que as pessoas que têm tumores com receptores hormonais negativos têm maior probabilidade de desenvolver um segundo cancro da mama primário (um segundo cancro da mama não relacionado com o primeiro).

As mastectomias duplas também aumentaram nos homens. De acordo com um estudo de 2015, a taxa de mastectomia bilateral em homens com cancro da mama aumentou de 2,2% em 1998 para 11% em 2011.

Hereditary Breast Cancer

Antes de discutir os riscos e benefícios médicos de uma mastectomia única versus mastectomia dupla, e qualidade de vida/preocupações pessoais, é importante distinguir entre pessoas que têm câncer de mama hereditário ou familiar.

No caso do câncer de mama hereditário, os benefícios de uma mastectomia dupla provavelmente superam os riscos.

Muitas pessoas que testaram positivo para uma mutação genética que aumenta o risco de câncer de mama (referidas como pré-vivas) optaram por fazer uma mastectomia profilática bilateral.antesdesenvolver câncer de mama.

No entanto, existem alguns factos muito importantes a salientar quando se fala de uma predisposição genética para o cancro da mama. Atualmente existem testes para rastrear mutações BRCA e mutações genéticas não-BRCA que aumentam o risco de câncer de mama.

Os testes caseiros, no entanto, como o 23andMe, não são precisos o suficiente para descartar esse risco. Estes testes caseiros detectam apenas uma pequena fração das mutações associadas ao risco de cancro da mama e pensa-se que não detectam cerca de 90% das mutações BRCA.

Também é importante notar que os testes genéticos de risco ainda estão na sua infância e, mesmo quando não são encontradas mutações, as mulheres com um forte histórico familiar podem ainda estar em alto risco.

Benefícios e riscos

Ao pesar questões relacionadas com uma mastectomia simples versus mastectomia dupla, as principais preocupações médicas referem-se ao risco de um segundo cancro e à sobrevivência global versus os riscos relacionados com a cirurgia extra envolvida numa mastectomia profiláctica contralateral.

Sobrevivência para mastectomia simples vs. dupla

Vários estudos foram realizados avaliando a sobrevivência em pessoas que optam por uma mastectomia simples ou dupla, e os resultados foram mistos. Alguns mostraram melhor sobrevivência, enquanto outros demonstraram poucos benefícios de sobrevivência.

Dado que estes estudos são retrospetivos (retrocedem no tempo), a melhoria na sobrevivência pode ser parcialmente atribuída ao viés de seleção. Aqueles que tinham maior probabilidade de desenvolver um segundo câncer do qual morreriam tinham maior probabilidade de fazer uma mastectomia dupla.

Os estudos também incluem diferentes grupos de pessoas, por exemplo, apenas aqueles que têm um risco médio de um segundo cancro versus aqueles que incluem pessoas de risco normal e elevado. Como as pessoas que fazem mastectomia bilateral têm maior probabilidade de fazer reconstrução mamária (e apresentam riscos relacionados à reconstrução), esta é outra variável possível.

É importante observar que a sobrevivência do atual câncer de mama não é afetada pela escolha do procedimento.

Uma mastectomia dupla faznãoreduzir o risco de recorrência do câncer de mama original.

Em vez disso, uma mastectomia dupla pode reduzir o risco de um segundo cancro que poderia afectar a sobrevivência. Portanto, uma questão importante é: O risco de uma pessoa desenvolver um segundo câncer de mama vale o risco de uma cirurgia extra?

Um grande estudo de 2023 que incluiu 69.000 mulheres com menos de 40 anos com cancro da mama unilateral descobriu que aquelas que foram submetidas a mastectomia dupla tiveram uma taxa de sobrevivência específica ao cancro da mama em cinco anos de 83,5% em comparação com 77,7% naquelas que foram submetidas a uma mastectomia única.

O estudo também descobriu que as mulheres que fizeram uma mastectomia dupla tiveram melhores taxas de sobrevivência global do que aquelas que fizeram uma mastectomia única.

Em contraste, um estudo de 2014 publicado noJornal do Instituto Nacional do Câncerdescobriram que o benefício absoluto de sobrevida em 20 anos de uma mastectomia dupla foi inferior a 1%. A mastectomia profilática contralateral (mastectomia dupla) pareceu ser mais benéfica para mulheres jovens, aquelas com doença em estágio I e aquelas que tinham câncer de mama com receptor de estrogênio negativo.

O ganho médio de esperança de vida previsto variou entre 0,13 e 0,59 anos para mulheres com cancro da mama em estádio I e entre 0,08 e 0,29 anos com cancro da mama em estádio II.

É importante notar que estas são médias estatísticas, e não se esperaria que as mulheres com doença em estágio I vivessem mais 0,13 a 0,59 anos se optassem pelo procedimento duplo.

O pensamento que prevalece neste momento para as mulheres que não têm factores de risco genéticos conhecidos ou um forte historial familiar é que o benefício de sobrevivência de uma mastectomia dupla – se houver – é relativamente baixo.

Risco de um segundo câncer de mama primário

Avaliar o risco de um segundo câncer de mama primário (um câncer de mama não relacionado ao câncer de mama original) costuma ser o verdadeiro problema a ser observado ao tentar decidir entre uma mastectomia simples ou dupla.

Para mulheres que têm cancro da mama familiar ou mutações genéticas conhecidas, como BRCA1 ou BRCA2, este risco pode ser muito elevado. Para mulheres sem fatores de risco genéticos conhecidos, no entanto, o risco pode variar dependendo da idade, do status do receptor do câncer de mama e se você receberá ou recebeu tratamentos como terapia hormonal e/ou quimioterapia.

Ao analisar esse risco, é útil observar, em primeiro lugar, o risco ao longo da vida que uma pessoa com risco médio corre de desenvolver câncer de mama. Uma em cada oito mulheres, o risco de cancro da mama ao longo da vida é de aproximadamente 12%.

Em contraste, alto risco é geralmente definido como um risco ao longo da vida superior a 20% ou 25%. Quando uma pessoa apresenta alto risco, exames de imagem como a ressonância magnética podem ser recomendados para triagem; se o risco for muito alto, uma mastectomia profilática bilateral pode ser considerada.

Risco médio de um segundo câncer de mama

O risco médio de desenvolver “cancro da mama contralateral”, isto é, cancro da mama não originalmente afectado pelo cancro, é de cerca de 0,2% a 0,4% por ano. Isto se traduz em um risco em 20 anos de aproximadamente 4% a 8% (embora o risco possa ser menor para mulheres que recebem terapia hormonal e/ou quimioterapia).

Pessoas que têm maior risco de um segundo câncer de mama

Mulheres e homens que têm uma mutação BRCA conhecida (ou outras mutações que aumentam o risco de cancro da mama), bem como aqueles com um forte historial familiar, correm maior risco de desenvolver um segundo cancro.

Outras pessoas que apresentam um risco elevado incluem:

• Aqueles com tumores negativos para receptores de estrogênio: O risco de câncer de mama contralateral é maior com tumores ER-negativos do que com ER-positivos, em 40% em 10 anos.
• Mulheres com mais de 70 anos: Em comparação com mulheres com menos de 50 anos, as mulheres com mais de 70 anos têm um risco 47% maior de desenvolver cancro da mama contralateral ao longo de 10 anos.
• Mulheres que fizeram radioterapia: Mulheres cujo primeiro câncer de mama foi tratado com radiação apresentam risco aumentado de câncer de mama contralateral em comparação com mulheres cujo câncer de mama não foi tratado com radiação.

Em alguns estudos, o risco de cancro da mama contralateral também aumentou em pessoas que tinham carcinoma medular, eram negras versus brancas e tinham mais de 55 anos de idade no momento do diagnóstico.

Efeito da terapia hormonal e da quimioterapia no segundo risco de câncer

O risco de desenvolver câncer de mama contralateral parece ser significativamente menor para pessoas que recebem terapia hormonal (para cânceres positivos para receptores de estrogênio) ou quimioterapia como parte do tratamento original. O uso de tamoxifeno pode reduzir o risco em 50% em mulheres na pós-menopausa com risco aumentado, e o uso de raloxifeno pode reduzir o risco em 38%.

Risco em mulheres com BRCA e outras mutações

O risco cumulativo de desenvolver câncer de mama contralateral em 10 anos é de 33% para pessoas na pré-menopausa que apresentam uma mutação BRCA1, 27% para BRCA2 e 13% para CHEK2. O risco para pessoas com a mutação PALB2 é de 35%, mas apenas se o tumor original for negativo para o receptor de estrogênio. O risco não aumenta significativamente em pessoas com a mutação ATM.

Risco em mulheres com forte histórico familiar

Uma forte história familiar de cancro da mama, mesmo com testes genéticos negativos, pode aumentar significativamente o risco de um segundo cancro da mama. O risco relativo, entretanto, varia de acordo com a história familiar específica.

Aqueles que têm parentes de primeiro grau com câncer de mama ou de ovário, especialmente quando diagnosticados em idade precoce (menos de 50 anos), uma combinação de parentes de primeiro e segundo graus, ou vários parentes de segundo grau com esses tipos de câncer, apresentam o maior risco de desenvolver câncer de mama contralateral.

Parentes de primeiro grau incluem pais, irmãos e filhos. Parentes de segundo grau incluem avós, tias e tios, sobrinhas e sobrinhos e netos.

Pessoas que têm parentes de terceiro grau (primos ou bisavós) com câncer de mama apresentam muito pouco risco, a menos que haja vários parentes de terceiro grau com um desses tipos de câncer. Com cinco ou mais parentes de terceiro grau afetados, o risco é cerca de 1,3 vezes maior que o de alguém que não tem histórico familiar.

Certamente, existem muitas variações na história familiar entre diferentes pessoas com cancro da mama, e uma discussão cuidadosa com o seu oncologista é importante para estimar o seu risco individual. Conversar com um conselheiro genético também pode ser muito útil.

Actualmente, os testes genéticos disponíveis não são capazes de detectar todos os cancros da mama familiares.

Detecção de segundos cânceres de mama

Certamente, um importante factor de risco para o desenvolvimento do cancro da mama é uma história pessoal de cancro da mama, e é importante encontrar um segundo cancro o mais cedo possível. O rastreamento do câncer de mama após uma única mastectomia é discutido abaixo, mas geralmente é mais complexo, pois as mamografias podem não detectar até 20% dos cânceres de mama.

O que acontece se o câncer de mama contralateral se desenvolver?

Alguns estudos (mas não todos) sugerem que a sobrevivência não é significativamente menor para pessoas que desenvolvem câncer de mama contralateral após uma única mastectomia.Dito isto, é importante considerar o que significaria para você passar pelo tratamento novamente se as chances de fazê-lo forem pequenas.

Algumas mulheres estão muito dispostas a aceitar um pequeno risco de enfrentar o câncer novamente em troca de uma cirurgia mais fácil e da retenção da sensibilidade no seio restante. Outras renunciariam ao conforto para reduzir ainda mais o risco (uma mastectomia profilática reduz a probabilidade de desenvolver cancro da mama primário em 90% ou mais).

Também é importante notar que alguns cancros muito pequenos em fase inicial (especialmente tumores que são positivos para HER2) podem recorrer, por vezes como metástases à distância.

Risco Cirúrgico

Ao considerar uma mastectomia dupla versus uma única, também é importante considerar o risco cirúrgico relacionado a duas mastectomias em comparação com uma.

Uma mastectomia dupla (mastectomia única para câncer e mastectomia profilática contralateral, que remove a mama saudável) leva mais tempo do que uma mastectomia única. Requer uma duração mais longa da anestesia. Embora a cirurgia para câncer de mama seja geralmente muito segura, às vezes há complicações, especialmente entre pessoas que apresentam fatores de risco para complicações, como doenças cardíacas ou pulmonares subjacentes.

Também existe um maior potencial de complicações com uma mastectomia dupla. No entanto, estes não são necessariamente o dobro de uma mastectomia única, uma vez que uma biópsia de linfonodo sentinela ou dissecção de linfonodo não é necessária no lado não canceroso.

Pessoas que fazem mastectomia dupla geralmente necessitarão de mais drenos cirúrgicos, com maior risco de infecções pós-operatórias, seromas ou hematomas. Há também uma chance maior de desenvolver dor crônica pós-mastectomia ou dor fantasma, que pode causar coceira ou formigamento no peito e nas axilas.

Um estudo de 2018 descobriu que fazer uma mastectomia dupla aumentou o tempo médio de internação hospitalar para três dias, em contraste com dois dias. Nenhuma diferença foi observada com complicações que exigiram outra operação nos primeiros 90 dias.

Qualidade de vida e preocupações pessoais

Além das preocupações médicas discutidas acima, a escolha de uma mastectomia simples ou dupla também envolve preocupações pessoais e qualidade de vida geral.

Qualidade de Vida

Os estudos que avaliam a qualidade de vida são mistos. Em alguns casos, a qualidade de vida foi melhor com uma mastectomia única, tendo sido descoberto que as pessoas que fizeram uma mastectomia única tiveram o equivalente a três meses de melhoria da saúde (mais de 20 anos de acompanhamento) em relação às que fizeram uma mastectomia dupla.

Outros estudos encontraram maior satisfação em mulheres submetidas a mastectomias duplas. Como a reconstrução é mais comum entre as mulheres que fazem mastectomia dupla, pode ser que a reconstrução desempenhe um papel na qualidade de vida.

Novamente, é importante observar que essas descobertas são estatísticas. Pessoas individuais com câncer de mama podem ter sentimentos fortes de uma forma ou de outra (o que, por sua vez, influencia o modo como se sentem após o procedimento) e também são influenciadas pelas contribuições (e às vezes pelas experiências) de familiares e amigos.

Triagem Futura

Tanto os homens como as mulheres submetidos a uma única mastectomia precisarão de fazer exames contínuos para detecção precoce caso se desenvolva outro cancro da mama. No entanto, as mulheres que fizeram uma mastectomia dupla não necessitarão de se submeter ao rastreio do cancro da mama no futuro.

Cada pessoa é diferente na forma como se sente em relação a esse exame e no grau de ansiedade que experimenta ao agendar e aguardar os resultados dos exames. Vale ressaltar que a ansiedade em relação aos exames de acompanhamento também pode afetar familiares e amigos.

As recomendações podem variar entre os diferentes oncologistas, mas podem incluir mamografias ou ressonâncias magnéticas de mama. As mamografias não detectam cerca de 20% dos cânceres de mama e têm maior probabilidade de não detectar câncer em mamas densas.

A ressonância magnética, por outro lado, é o teste de triagem mais preciso disponível e não é influenciada por mamas densas. No entanto, é muito mais caro e pode ser um teste desafiador para pessoas claustrofóbicas. Também se sabe agora que o contraste utilizado nas ressonâncias magnéticas da mama, o gadolínio, pode acumular-se no cérebro, embora não se saiba se isto tem algum significado clínico.

A opção de uma ressonância magnética abreviada pode ser uma opção intermediária no futuro, mas ainda não está amplamente disponível. Uma ressonância magnética abreviada para o rastreio do cancro da mama pode ser realizada em menos de 10 minutos a um custo semelhante à mamografia, mas com uma taxa de detecção semelhante à da ressonância magnética.

Também existe a possibilidade de que uma biópsia mamária seja necessária no futuro, com base nos achados de imagem.

Sensação

Mesmo com uma mastectomia preservadora do mamilo/pele, a sensação é muitas vezes acentuadamente reduzida após uma mastectomia profilática. A importância disto e como se relaciona com a saúde sexual será diferente para cada pessoa. Dependendo se você optar por uma mastectomia simples ou dupla, poderá sentir uma diminuição ou perda de sensibilidade em uma ou ambas as mamas.

Aparência/Simetria Cosmética

Um argumento tradicional para uma mastectomia dupla tem sido alcançar simetria. Duas mamas reconstruídas provavelmente serão mais simétricas do que uma mama reconstruída ou não reconstruída e uma mama natural. Dito isto, com uma única mastectomia e reconstrução, muitas pessoas serão submetidas a uma cirurgia nas mamas não envolvidas para ajudar a manter a simetria.

Independentemente de qual você escolher, deve-se observar que após a remoção por meio de uma mastectomia, o tecido mamário não voltará a crescer. Dito isso, muitas optam pela reconstrução mamária em uma ou ambas as mamas, dependendo se fizeram mastectomia simples ou dupla.

Custos

Embora a mastectomia dupla e a reconstrução sejam geralmente cobertas pelo seguro, existem diferenças de custo importantes quando comparadas com uma mastectomia única.

O custo de uma mastectomia dupla é claramente superior ao de uma mastectomia única. Dito isto, aquelas que fizerem uma única mastectomia necessitarão de rastreio do cancro da mama durante toda a vida nas restantes mamas e incorrerão em custos associados a esse rastreio.

Os estudos são novamente confusos quando se analisa a relação custo-eficácia. Num deles, uma mastectomia única mais rastreio era menos dispendiosa do que uma mastectomia dupla (cerca de 6.000 dólares menos).Como a reconstrução é feita mais frequentemente com mastectomia dupla, esse custo também precisa ser considerado.

Por outro lado, outro estudo descobriu que uma mastectomia dupla (mastectomia única para câncer e mastectomia contralateral profilática) era menos dispendiosa do que o monitoramento (rastreamento anual ou mais do câncer de mama) para mulheres com menos de 70 anos. Este estudo, no entanto, incluiu mulheres que tinham mutações BRCA.

Felizmente, atualmente, a escolha pessoal de uma pessoa é considerada acima do custo.

Tomando uma decisão

Claramente, há muitos fatores a serem considerados ao escolher entre uma mastectomia simples ou dupla.

O primeiro passo e o objetivo principal de uma mastectomia dupla é reduzir o risco de um segundo câncer de mama primário. Pensa-se que muitas mulheres sobrestimam este risco, por isso é importante ter uma conversa cuidadosa com o seu médico (e potencialmente um conselheiro genético) sobre os seus factores de risco únicos.

Existem algumas ferramentas de estimativa de câncer de mama disponíveis, mas nenhuma delas inclui todos os fatores e nuances que podem desempenhar um papel no seu risco. Este risco deve então ser ponderado em relação ao risco da cirurgia.

Fatores pessoais são extremamente importantes para avaliar, mas não existe uma maneira simples de fazer isso. O rastreio após uma mastectomia única pode causar ansiedade, mas a diminuição da sensação após uma mastectomia dupla pode ser muito desagradável para algumas pessoas em termos de sexualidade.

Ao tomar sua decisão, você poderá encontrar opiniões fortes de ambos os lados, não apenas de familiares e amigos, mas também da comunidade médica.

Não há problema em discordar das opiniões de alguns fornecedores, desde que você faça uma escolha informada com base nas melhores informações possíveis, embora perceba que essas informações estão incompletas.