Como o linfoma é tratado

Para alguém recém-diagnosticado com linfoma, as opções de tratamento podem ser difíceis de entender. Existem quase 30 tipos diferentes de linfoma, numerosos subtipos e uma variedade de estágios da doença, cada um dos quais requer diferentes abordagens de tratamento.

Os dois tipos principais, linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma não-Hodgkin (LNH), podem envolver quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou uma combinação de terapias. Pessoas com LNH também podem se beneficiar de medicamentos biológicos mais recentes e da terapia com células T CAR. Às vezes, os transplantes de células-tronco são necessários se ocorrer recidiva do linfoma.

Nem todos os linfomas podem ser curados. Dos dois tipos principais, a LH tende a ser a mais tratável. Certas formas agressivas de LNH também podem ser curadas com quimioterapia agressiva. Por outro lado, o LNH indolente (de crescimento lento) não é curável, embora possa ser controlado com sucesso durante anos e até décadas. Muitos linfomas indolentes podem nem necessitar de tratamento até que haja sinais evidentes de progressão da doença.

A resposta ao tratamento também pode mudar com o tempo. Os tratamentos que antes mantinham a doença sob controle podem tornar-se subitamente ineficazes, tornando necessário manter-se atualizado sobre terapias novas e experimentais.

Vigilância Ativa

Muitos linfomas de baixo grau permanecem indolentes durante anos. Em vez de expô-lo a medicamentos que podem causar efeitos colaterais, seu médico pode recomendar o monitoramento ativo da doença, também conhecido como abordagem de “observar e esperar”.

Em média, as pessoas com linfoma indolente vivem o mesmo tempo se adiarem a terapia, em comparação com aquelas que iniciam o tratamento imediatamente.Se você tiver sintomas leves com os quais possa lidar, geralmente é melhor reservar o tratamento até que os sintomas do linfoma sejam mais difíceis de controlar.

A vigilância ativa é comumente usada para certos tipos de LNH indolente, incluindo linfoma folicular, linfoma de células marginais (incluindo linfoma MALT), linfoma linfocítico pequeno, macroglobulinemia de Waldenström e linfoma de células do manto.

A vigilância ativa às vezes é usada para uma forma de LH, conhecida como linfoma de Hodgkin nodular com predominância de linfócitos (NLPHL), uma vez que os linfonodos afetados tenham sido removidos cirurgicamente.

O monitoramento ativo requer visitas regulares de acompanhamento com seu médico, normalmente a cada dois meses durante o primeiro ano e a cada três a seis meses a partir de então.

Quimioterapia

A quimioterapia envolve o uso de medicamentos citotóxicos (que matam células) que podem impedir a propagação de células cancerígenas. A quimioterapia geralmente é prescrita quando a doença é sistêmica, o que significa que o câncer se espalhou por todo o corpo. A vantagem da quimioterapia é que ela pode viajar pela corrente sanguínea para matar as células cancerígenas, onde quer que estejam localizadas.

O linfoma é causado pelo crescimento descontrolado de um dos dois tipos diferentes de glóbulos brancos, conhecidos como células T e células B. Os vários medicamentos são adaptados com base no tipo de linfoma que você tem, bem como no estágio da doença (variando do estágio 1 ao estágio 4). Existem vários regimes de quimioterapia padrão usados ​​nos Estados Unidos:

• O regime ABVD é usado para tratar todos os estágios da LH. Envolve os medicamentos Adriamicina (doxorrubicina), Blenoxame (bleomicina), vinblastina e dacarbazina, que são administrados por via intravenosa (na veia) em ciclos de quatro semanas. Dependendo do estágio da doença, podem ser necessários de um a oito ciclos.
• O regime BEACOPP pode ser prescrito para tratar formas agressivas de LH usando uma combinação de medicamentos intravenosos (IV) e orais. BEACOPP significableomicina,etopósido, doxorrubicina (anteriormente disponível sob a marcaUMdriamicina),cyclophosphamide, vincristine (previously available under brand name Óncov),procarbazina eprednisona. O tratamento normalmente envolve seis a oito ciclos de 21 dias.
• O regime CHOP é usado para tratar tipos de LNH indolentes e agressivos. CHOP é um acrônimo paracciclofosfamida,hhidroxidaunomicina (também conhecida como doxorrubicina),Óncovin, eprednisona. Os medicamentos, alguns dos quais administrados por via intravenosa e outros por via oral, são administrados em seis a oito ciclos de 21 dias.
• O regime R-CHOP é usado para tratar o linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) e envolve um medicamento biológico adicional conhecido como Rituxan (rituximab). Também é entregue em seis a oito ciclos de 21 dias.

A maioria desses medicamentos quimioterápicos está em uso há décadas. Nos últimos anos, foram desenvolvidos agentes mais novos que parecem ser extremamente eficazes e oferecem menos efeitos colaterais.

Os medicamentos quimioterápicos mais recentes incluem Treanda (bendamustina), um medicamento intravenoso usado para pessoas com linfoma indolente de células B, e o medicamento injetável Folotyn (pralatrexato) usado para pessoas com linfoma de células T recidivante ou resistente ao tratamento.

Existem outras combinações usadas para tratar tipos específicos de linfoma, conhecidas por siglas como CVP, DHAP e DICE. Outros são usados ​​em combinação com medicamentos de imunoterapia que não são diretamente citotóxicos, mas estimulam o sistema imunológico a matar células cancerígenas.

Os efeitos colaterais da quimioterapia variam de acordo com o tipo de medicamento utilizado e podem incluir fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, feridas na boca, alterações no paladar e aumento do risco de infecção.

Radioterapia

A radioterapia, também conhecida como radioterapia, utiliza raios X de alta energia para matar células cancerígenas e reduzir tumores. A radiação é uma terapia local, o que significa que afeta apenas as células cancerígenas da área tratada.

A radiação é frequentemente usada isoladamente para tratar linfomas que não se espalharam. Estes incluem linfomas nodais (aqueles que ocorrem dentro do sistema linfático) e linfomas extranodais (aqueles que ocorrem fora do sistema linfático). Em outros casos, a radiação será combinada com quimioterapia.

O tratamento com radiação é geralmente confinado aos gânglios linfáticos e tecidos circundantes, um procedimento conhecido como radioterapia de campo envolvido (IFRT). Se o linfoma for extranodal, a radiação será focada nos tecidos de origem do câncer (conhecido como local primário do tumor). Em casos raros, a radiação de campo estendido (EFR) pode ser usada para tratar o linfoma generalizado (embora seja muito menos usada hoje do que antes).

As indicações de radiação variam de acordo com o tipo e estágio:

• O LH é normalmente tratado apenas com radiação, desde que a malignidade seja localizada. O LH avançado (estágios 2B, 3 e 4) geralmente requer quimioterapia com ou sem radiação.
• O LNH de baixo grau (estágios 1 e 2) tende a responder bem à radiação.O LNH avançado normalmente requer quimioterapia agressiva CHOP ou R-CHOP com ou sem radiação.
• O linfoma que se espalhou para o cérebro, medula espinhal ou outros órgãos pode exigir radiação para aliviar a dor e outros sintomas (referido como radioterapia paliativa).

A radioterapia é administrada externamente a partir de uma máquina usando um feixe altamente focado de fótons, prótons ou íons. Chamada de radiação por feixe externo, a dose e o alvo da radiação serão determinados por um especialista conhecido como oncologista de radiação.

Os tratamentos de radiação são normalmente administrados cinco dias por semana durante várias semanas. O procedimento em si é indolor e dura apenas alguns minutos. Os efeitos colaterais comuns incluem fadiga, vermelhidão da pele e bolhas.

A radiação no abdômen pode causar náusea, diarréia e vômito. A radiação para os gânglios linfáticos do pescoço pode causar secura na boca, feridas na boca, perda de cabelo e dificuldade para engolir.

Imunoterapia

A imunoterapia, também chamada de imuno-oncologia, refere-se a tratamentos que interagem com o sistema imunológico. Alguns dos medicamentos imunoterapêuticos usados ​​no linfoma são projetados para reconhecer proteínas na superfície das células do linfoma, chamadas antígenos. Os medicamentos têm como alvo e ligam-se a estes antigénios e, a partir daí, sinalizam ao sistema imunitário para atacar e matar as células “marcadas”.

Ao contrário dos medicamentos quimioterápicos, que matam todas as células de replicação rápida (normais e anormais), os medicamentos imunoterápicos têm como alvo apenas as células cancerígenas. Outras formas de imunoterapia são projetadas para estimular e restaurar o sistema imunológico para que ele possa combater melhor o linfoma.

Anticorpos Monoclonais

Os anticorpos monoclonais são os agentes imunoterapêuticos mais comuns usados ​​na terapia do linfoma. Eles são classificados como medicamentos biológicos porque ocorrem naturalmente no corpo. Aqueles usados ​​no linfoma são geneticamente modificados para reconhecer antígenos específicos do linfoma. Os anticorpos monoclonais aprovados incluem:

• Adcetris (brentuximabe)
• Arzerra (ofatumumabe)
• Campath (alemtuzumabe)
• Gazyva (obinutuzumabe)
• Lunsumio (mosunetuzumab-axgb)
• Rituxan (rituximabe)
• Zevalin (ibritumomabe)

O Adcetris é o único que está ligado a um medicamento quimioterápico e “pega carona” até a célula do linfoma que pretende matar.Zevalin é combinado com uma substância radioativa que fornece uma dose direcionada de radiação às células cancerígenas às quais se liga.

Os anticorpos monoclonais são administrados por injeção. A escolha do medicamento é baseada no tipo de linfoma que você possui e também no estágio do tratamento. Alguns agentes são usados ​​na terapia de primeira linha (incluindo certos tipos de linfoma folicular ou linfoma de células B), enquanto outros são usados ​​quando a quimioterapia de primeira linha falhou ou há uma recaída.

Os efeitos colaterais comuns da terapia com anticorpos monoclonais incluem calafrios, tosse, náusea, diarréia, constipação, reações alérgicas, fraqueza e vômito.

Inibidores de Ponto de Verificação

Os inibidores do ponto de verificação imunológico são uma classe mais recente de medicamentos que bloqueiam proteínas que regulam a resposta imunológica. Estas proteínas, produzidas pelas células T e por certas células cancerígenas, podem promover a propagação do cancro, “colocando travões” na resposta imunitária. Ao bloquear estas proteínas, os inibidores dos pontos de controlo “liberam os travões” da resposta imunitária, permitindo ao corpo combater o cancro de forma mais eficaz. Os inibidores de checkpoint aprovados incluem:

• Keytruda (pembrolizumabe)
• Opdivo (nivolumabe)
• Libtayo (cemiplimabe)
• Jaypirca (pirtobrunitibe)

Opdivo e Keytruda foram aprovados para o tratamento de linfoma de Hodgkin clássico (cHL) recidivante ou resistente ao tratamento. O Opdivo é administrado por injeção a cada duas a quatro semanas, enquanto as injeções de Keytruda são administradas a cada três semanas.

Os efeitos colaterais comuns incluem dor de cabeça, dor de estômago, perda de apetite, náusea, prisão de ventre, diarréia, fadiga, coriza, dor de garganta, erupção cutânea, coceira, dores no corpo, falta de ar e febre.

Outros medicamentos de imunoterapia

Revlimid (lenalidomida) é um medicamento imunomodulador que estimula o sistema imunológico a combater o crescimento tumoral. É usado para tratar o linfoma de células do manto após a falha de outros medicamentos. Revlimid é tomado por via oral de forma contínua (25 miligramas uma vez ao dia). Os efeitos colaterais comuns incluem febre, fadiga, tosse, erupção cutânea, coceira, náusea, diarréia e prisão de ventre.

Xpovio (selinexor) é um medicamento imunomodulador que tem como alvo proteínas específicas nas células cancerosas, causando sua morte. Xpovio é tomado por via oral duas vezes por semana para o tratamento de DLBCL. Os efeitos colaterais comuns incluem fadiga, falta de ar, prisão de ventre e aumento de açúcar no sangue.

Medicamentos de citocinas, como interferon alfa-2b e Ontak (denileukin diftitox), são menos comumente usados ​​hoje para tratar linfoma. São versões sintéticas de citocinas naturais que o corpo usa para sinalizar as células imunológicas. Administrados por via intravenosa ou por injeção, os medicamentos podem causar efeitos colaterais, incluindo dor no local da injeção, dor de cabeça, fadiga, náusea, diarreia, perda de apetite, sintomas semelhantes aos da gripe e queda de cabelo.

Transplante de células-tronco

Um transplante de células-tronco é um procedimento que substitui células-tronco danificadas ou destruídas na medula óssea por células saudáveis. Geralmente é usado quando uma pessoa apresenta recaída de linfoma de grau intermediário ou alto.

De acordo com uma pesquisa publicada no Current Hematologic Malignancy Reports, 30% a 40% das pessoas com LNH e 15% das pessoas com LH sofrerão uma recaída após o tratamento inicial.

As células-tronco têm a capacidade única de se transformar em muitos tipos diferentes de células no corpo. Quando usadas para tratar o linfoma, as células transplantadas estimulam a produção de novas células sanguíneas. Isto é importante porque a quimioterapia em altas doses pode danificar a medula óssea e prejudicar a produção de glóbulos vermelhos e brancos necessários para combater doenças e funcionar normalmente.

Um transplante de células-tronco permite que você seja tratado com uma dose mais alta de quimioterapia do que você seria capaz de tolerar.

Antes do transplante, altas doses de quimioterapia (e às vezes de radiação) são usadas para “condicionar” o corpo para o procedimento. Ao fazer isso, é menos provável que o corpo rejeite as células-tronco. O processo de condicionamento leva de uma a duas semanas e é realizado em ambiente hospitalar devido ao alto risco de infecção e efeitos colaterais.

Os principais tipos de transplante de células-tronco utilizados são:

• O transplante autólogo usa células-tronco da própria pessoa, que são colhidas, tratadas e devolvidas ao corpo após o procedimento de condicionamento.
• Transplante alogênicousa células-tronco de um doador. As células podem ser retiradas de um membro da família ou de uma pessoa não relacionada.
• Transplante de células-tronco de intensidade reduzidaé uma forma de transplante alogênico que envolve menos quimioterapia (geralmente para pessoas mais velhas ou mais doentes).
• Transplante singênicoé o tipo que ocorre entre gêmeos idênticos com composição genética idêntica.

Embora a segurança e a eficácia do transplante de células estaminais continuem a melhorar todos os anos, existem riscos consideráveis. Nem todas as pessoas são elegíveis para um transplante, especialmente aquelas que não conseguem suportar o processo de condicionamento. Além disso, o procedimento não funciona para pessoas com tumores que não respondem aos medicamentos. 

A recuperação de um transplante de células-tronco pode levar meses a anos e pode afetar permanentemente a fertilidade. É necessária uma consulta aprofundada com um oncologista especialista para avaliar totalmente os benefícios e riscos do procedimento.

Terapia com células T CAR

A terapia com células T CAR é um procedimento de imunoterapia no qual as células T são coletadas do sangue para criar moléculas especialmente projetadas, conhecidas como receptores de antígenos quiméricos (CARs).

As células T são obtidas por meio de um processo conhecido como leucaferese, que é semelhante à diálise e leva cerca de três a quatro horas para ser realizada. As células T são então geneticamente modificadas em laboratório para corresponder a um tipo específico de linfoma.

Antes da infusão, a quimioterapia em baixas doses é usada para suprimir o sistema imunológico, de modo que as células não sejam rejeitadas. Isto é seguido pela infusão de células T CAR vários dias depois, o que leva cerca de uma hora para ser concluído.

Os agentes aprovados pela FDA usados ​​para modificar células T colhidas para tratar linfoma incluem:

• Breyanzi (lisocabtagene maraleucel)
• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Tecartus (brexucabtagene autoleucel)
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel)

Kymriah e Yescarta foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2017 para pessoas com linfoma difuso de grandes células B que tiveram duas ou mais recaídas.Kymriah também foi aprovado para adultos com certos tipos de linfoma folicular recidivante ou refratário após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.

Tecartus foi aprovado pelo FDA em 2020 para adultos com LCM recidivante ou refratário. Tecartus também foi aprovado para tratar adultos com certos tipos de leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Breyanzi foi aprovado pela primeira vez pelo FDA em 2021 para pessoas com DLBCL recidivante ou refratário após duas ou mais linhas de terapia sistêmica. Em 2022, foi aprovado para pessoas com DLBCL recidivante ou refratário após uma linha de terapia sistêmica.

Os efeitos colaterais comuns incluem febre, dor de cabeça, calafrios, fadiga, perda de apetite, náusea, diarréia, prisão de ventre, tontura, tremores, vômitos, taquicardia, batimentos cardíacos irregulares e aumento do risco de infecção.

Em 2024, o FDA emitiu alterações na rotulagem de segurança para essas terapias CAR-T. As advertências informam os prestadores e os pacientes sobre o risco potencial destas terapias causarem cancro secundário.