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Os planos de organização de manutenção de saúde (HMO), organização de provedor preferencial (PPO), ponto de serviço (POS) e organização de provedor exclusivo (EPO) são todos tipos de planos de saúde gerenciados. Devido às suas semelhanças, escolher um pode ser confuso.
No entanto, cada tipo de sistema de seguro saúde oferece opções diferentes para seus serviços médicos e de saúde. A rede de seguros de saúde ou os prestadores de serviços associados ao seu plano podem fazer a diferença para você, pois podem limitar quais médicos você pode consultar ou onde pode obter atendimento. Compreender como os planos HMO, PPO, POS ou EPO diferem ajudará você a encontrar o tipo certo de assistência médica, receber o pagamento de suas solicitações médicas e evitar surpresas.
Principais conclusões
- Existem quatro tipos principais de planos de saúde gerenciados: organização de manutenção de saúde (HMO), organização de provedor preferencial (PPO), ponto de serviço (POS) e organização de provedor exclusivo (EPO).
- As principais diferenças entre cada um são a cobertura dentro e fora da rede, a necessidade de encaminhamentos e os custos.
- Depois de analisar cada tipo de plano de saúde gerenciado e como eles diferem, aprenda como escolher o plano de seguro saúde certo para você e sua família.
Tipos de planos de saúde gerenciados
Planos de saúde gerenciados são planos de seguro saúde que possuem contratos com prestadores de serviços de saúde e instalações médicas. Esses contratos permitem que você pague um custo reduzido pelos serviços. Os prestadores e instalações médicas fazem parte de uma rede, e o valor que o seu plano cobre depende se você permanece na rede ou procura serviços fora da rede.
Os planos de saúde gerenciados tornaram-se opções populares de seguro saúde para que você possa gerenciar melhor seus custos de saúde. O tipo de plano gerenciado que você possui determinará como você obterá seus serviços médicos.
Os principais tipos de planos de saúde gerenciados incluem:
- Organização de manutenção da saúde (HMO)
- Organização fornecedora preferencial (PPO)
- Ponto de serviço (PDV)
- Organização fornecedora exclusiva (EPO)
Antes de escolher uma, compare o quão restritivas ou flexíveis são as redes que eles usam. Cada rede determina de quem você pode obter serviços médicos e como funcionam suas solicitações médicas.
Com as mudanças nos cuidados médicos e nos cuidados de saúde, os patrocinadores do plano procuram maneiras de reduzir custos para si próprios e para os membros do plano. Quanto mais estreita for a rede de prestadores, mais económico será o plano. Estar familiarizado com as opções pode ajudá-lo a encontrar um seguro saúde acessível.
Observação
A maioria dos estados também oferece planos Medicaid Managed Care.
Existem vários tipos diferentes de seguro saúde ou planos de seguro médico. As diferenças às vezes podem parecer complicadas e esmagadoras. Você pode se concentrar apenas em coisas básicas, como franquia, cosseguro ou tentar entender os termos da apólice de seguro saúde, mas há mais do que isso.
Saber como funciona o seu plano gerenciado permitirá que você saiba quanta flexibilidade seu plano permite para serviços médicos, caso você precise de cuidados médicos. Se você está tentando decidir se fará seguro por meio de um plano de saúde patrocinado pelo empregador ou por meio de um plano de seguro saúde de um membro da família ou do parceiro, esses detalhes podem ajudá-lo a tomar a decisão. Se você achar que um plano é melhor que outro, você pode considerar uma isenção de seguro saúde. Você também pode maximizar o uso de dois planos registrando uma solicitação de seguro saúde com seguro saúde de cobertura dupla.
Como funcionam os planos de saúde gerenciados
Os planos de saúde gerenciados tendem a ser mais econômicos do que os planos tradicionais de taxa por serviço (FFS) ou de seguro de saúde de indenização, porque compartilham os riscos financeiros dos custos médicos entre os membros, seus planos de seguro e os membros da rede de cuidados gerenciados. Os empregadores que patrocinam um plano de seguro saúde gerenciado pagarão parte do prêmio anual. Os funcionários pagam o custo adicional, que muitas vezes é menor. Por exemplo, em 2021, o prémio médio anual para cobertura familiar foi de 22.221 dólares, com o empregador a pagar 16.253 dólares e o empregado a pagar 5.969 dólares por ano.
Os planos de saúde gerenciados diferem dos FFS ou planos de indenização porque os membros geralmente devem selecionar um “médico de cuidados primários” da rede de médicos fornecida pelo patrocinador do plano. Fazer parte de uma rede proporcionará aos membros do plano acesso a serviços de prestadores de serviços de saúde da rede a taxas definidas, reduzindo os custos do plano.
Prós e contras de planos de saúde gerenciados
Os membros beneficiam de taxas reduzidas e acesso garantido a serviços de saúde
Os sistemas de cobrança ajudam a facilitar o preenchimento da documentação com provedores da rede
Os provedores têm um fluxo constante de pacientes e clientes na rede
Menos flexível que FFS ou planos de indenização
Prós e contras explicados
Quando você tem um plano de saúde gerenciado, você tem acesso garantido a uma rede de prestadores de cuidados de saúde. E desde que visite um dos médicos ou especialistas da rede, você se beneficiará de taxas reduzidas, em comparação com se saísse da rede.
Quando você visita médicos na rede, há um sistema de cobrança que ajuda a facilitar o processo de documentação e reclamações. Isso também pode acelerar o processo.
Médicos e prestadores também se beneficiam de planos de saúde gerenciados porque é provável que atendam mais pacientes que estão na rede. Isso lhes proporciona um fluxo constante de clientes e um trabalho consistente.
No entanto, em comparação com os planos de indemnização ou FFS, há menos flexibilidade porque é obrigado a ir a um médico da rede ou corre o risco de pagar mais (ou todos os custos) para consultar outro prestador de cuidados de saúde. Você também pode precisar de um encaminhamento para visitar um especialista.
HMO x PPO x POS x EPO
Se você acha que deseja se inscrever em um plano de seguro saúde gerenciado, é importante saber como cada um se compara aos outros.
Organização de Manutenção da Saúde (HMO)
Uma organização de manutenção da saúde (HMO) oferece uma maneira de cuidar das necessidades de saúde de todos os funcionários ou membros com custos reduzidos, negociando com médicos, hospitais e clínicas específicos. Você deve usar esses provedores específicos para ter acesso às taxas reduzidas do plano de seguro médico. Em um plano HMO, você tem menos flexibilidade, mas provavelmente terá as experiências de sinistros mais fáceis, já que a rede se encarrega de fazer os sinistros para você.
Organização de Provedor Preferencial (PPO)
Uma organização de provedores preferenciais (PPO) oferece custos reduzidos se você usar a rede de médicos e provedores. Você pode ir a um provedor que esteja fora da rede, mas pagará mais.
Ponto de Atendimento (PDV)
Com um plano de ponto de serviço (POS), você normalmente paga menos ao utilizar provedores que estão na rede. Com um plano POS, você deve obter uma indicação do seu médico de atenção primária antes de consultar um especialista.
Organização Provedora Exclusiva (EPO)
Com uma organização prestadora exclusiva (EPO), você pode escolher entre os prestadores da rede e não precisa trabalhar com um médico de atenção primária. No entanto, qualquer serviço prestado fora da rede pode não ser coberto.
| Tipo de plano | Cobertura e restrições de rede | Referências | Custos diretos |
|---|---|---|---|
| plano de saúde | Deve permanecer na rede, exceto em emergências | Normalmente necessário | Baixo |
| PPO | Flexível, mas permanecer na rede provavelmente custará menos | Pode não ser necessário | Alto |
| EPO | Deve permanecer na rede, exceto em emergências | Pode não ser necessário | Maior que HMO, menor que PPO |
| PDV | Flexível, mas permanecer na rede provavelmente custará menos | Obrigatório | Maior que HMO e EPO, menor que PPO |
Comparando custos entre planos de saúde HMO, PPO, POS e EPO
Em 2021, os planos de seguro saúde patrocinados pelo empregador pagaram um prêmio médio anual de US$ 22.221, com uma contribuição média dos funcionários de US$ 5.969 para cobertura familiar, de acordo com a Pesquisa de Benefícios de Saúde do Empregador de 2021 da Kaiser Family Foundation (KFF). A cobertura única custa um prêmio médio anual de US$ 1.299 por funcionário (em todos os planos). A Kaiser Family Foundation também constatou que 46% dos funcionários pesquisados estavam inscritos em um plano PPO, 16% em um HMO e 9% em um plano POS.
De todos os planos, os planos de saúde tendem a ser os mais baratos para a contribuição dos funcionários do plano familiar e uma das opções mais baixas para a contribuição dos funcionários com cobertura única. De acordo com a pesquisa da Kaiser Family Foundation, os funcionários pagaram um prêmio anual de US$ 5.254 por um plano HMO com cobertura familiar em 2021.
A pesquisa não destacou os custos dos EPOs, mas a Kaiser Family Foundation definiu os planos EPO e HMO como um único plano HMO. Os EPOs também podem ser econômicos, desde que você permaneça na rede. Se você obtiver os serviços fora da rede EPO ou dos hospitais membros, poderá pagar os custos inteiramente do próprio bolso.
E mesmo sendo o plano mais popular em 2021, de acordo com a Kaiser Family Foundation, os planos PPO podem ser mais caros do que outros tipos de planos porque você pagará mais custos diretos, como um prêmio mensal mais alto. A pesquisa descobriu que os funcionários pagaram um prêmio médio anual de US$ 1.389 pela cobertura única em 2021.
Os planos POS têm mais flexibilidade, mas isso também os torna mais caros do que HMOs e EPOs. Estes planos podem oferecer maior flexibilidade, mas também são provavelmente mais dispendiosos devido à ausência de acordos pré-negociados para membros da rede. A Kaiser Family Foundation descobriu que um funcionário com cobertura familiar em 2021 pagou um prêmio médio anual de US$ 7.512 para planos POS.
Embora você possa escolher um PPO, HMO, POS, EPO ou outro tipo de plano, você também deve considerar quanto pagará de franquia. Um plano de saúde com franquia elevada (HDHP) pode economizar dinheiro em pagamentos de prêmios. A pesquisa da Kaiser Family Foundation descobriu que os HDHPs eram os mais acessíveis em 2021 para cobertura familiar, com prêmios anuais médios custando US$ 5.129.
Observação
Ligue para sua seguradora de saúde antes de consultar um prestador de cuidados de saúde fora da rede. Isso pode ajudar a evitar que sua reivindicação seja negada e garantir que você não pague muito do próprio bolso.
Qual plano é melhor: HMO, PPO, POS ou EPO?
Todos os planos de assistência gerenciada variam muito em benefícios e despesas correntes, por isso é importante tentar encontrar a melhor apólice que se adapte às suas circunstâncias.
Se você deseja que um médico primário cuide de seus cuidados, você pode procurar um plano HMO ou EPO.
Se você consulta muitos especialistas, mas não quer sempre consultar um médico de atenção primária, os planos PPO ou POS podem funcionar melhor para você.
Lembre-se que devido à maior flexibilidade, os planos PPO ou POS podem ter custos diretos mais elevados e, sempre que você for a especialistas ou receber atendimento médico fora da rede, provavelmente estará pagando mais.
Perguntas frequentes (FAQ)
Que tipo de plano de saúde gerenciado normalmente tem as franquias mais baixas?
Um plano de organização de manutenção de saúde (HMO) de uma grande empresa normalmente oferece os custos diretos mais baixos. Um estudo de 2021 da Kaiser Family Foundation descobriu que a franquia média anual para HMO de cobertura única com uma grande empresa era de cerca de US$ 847. No entanto, as franquias médias de planos de saúde com uma pequena empresa aumentam para US$ 2.256. Em todos os tamanhos de empresas, os HMOs e os PPOs têm médias dedutíveis semelhantes.
Quanto tempo dura a cobertura do seguro saúde depois que você largou o emprego?
Você pode esperar perder a cobertura do seguro saúde assim que deixar o emprego. Alguns empregadores estendem a cobertura até o final do mês em que você pediu demissão, mas os empregadores não precisam oferecer esse tipo de extensão de cobertura. Você pode perder cobertura no dia em que sair.
