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O benefício máximo vitalício do seguro é o valor total em dólares que sua seguradora pagará durante sua vida por cuidados de saúde não essenciais. As cláusulas de benefício máximo vitalício incluídas nas políticas de saúde não se aplicam a serviços considerados “benefícios de saúde essenciais” de acordo com o Affordable Care Act (ACA).
Muitas apólices de seguro, como seguro de cuidados de longo prazo e seguro odontológico, utilizam essas disposições, mas os benefícios máximos vitalícios estão mais frequentemente vinculados ao seguro saúde.
Principais conclusões
- Os benefícios máximos vitalícios são o limite em dólares que uma apólice de seguro saúde cobrirá durante sua vida.
- O Affordable Care Act (ACA) impede que as seguradoras estabeleçam limites máximos para benefícios essenciais de saúde.
- Os benefícios máximos vitalícios podem ser aplicados a cuidados não essenciais.
O Affordable Care Act alterou os limites vitalícios
A ACA, também conhecida como Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (PPACA) ou “Obamacare”, eliminou cláusulas de benefício máximo vitalício nas políticas de saúde para serviços essenciais em 2010, quando a legislação entrou em vigor.
As coberturas odontológicas e oftalmológicas incluídas nos planos de saúde podem ter benefícios máximos anuais e benefícios máximos vitalícios. Os cuidados bucais e oftalmológicos são considerados essenciais para as crianças, mas não para os adultos.
Nenhum benefício máximo vitalício para serviços essenciais
As apólices emitidas ou renovadas em ou após 23 de setembro de 2010 não podem ter benefícios máximos vitalícios. A ACA também elimina a capacidade das seguradoras de saúde de estabelecer valores máximos anuais para benefícios de saúde essenciais.As pessoas têm acesso a cuidados e tratamentos médicos urgentes sem terem de se preocupar em ultrapassar um limite.
Estes são serviços essenciais conforme definidos pela ACA:
- Serviços ambulatoriais para pacientes
- Serviços de emergência
- Hospitalização
- Gravidez, maternidade e cuidados com o recém-nascido
- Serviços de saúde mental e transtornos por uso de substâncias
- Serviços e dispositivos de reabilitação
- Serviços de laboratório
- Serviços preventivos e de bem-estar e gerenciamento de doenças crônicas
- Serviços pediátricos, incluindo cuidados bucais e oftalmológicos
- Prescrições
Os benefícios máximos vitalícios variam de acordo com o estado?
Benefícios máximos vitalícios para benefícios essenciais à saúde não são permitidos em nenhum estado. Não há cláusulas de benefícios máximos vitalícios ou anuais para serviços essenciais em qualquer lugar dos EUA. Mas os benefícios máximos vitalícios para serviços não essenciais podem variar de acordo com o estado e por plano de seguro saúde.
Observação
Planos mais caros podem fornecer cobertura adicional, por isso é importante pesquisar os preços e comparar as várias disposições dos planos, como benefícios máximos anuais e vitalícios. Então você pode fazer uma escolha sábia ao selecionar um plano de seguro saúde.
Você pode acabar pagando muito mais no longo prazo depois que o máximo anual ou vitalício for atingido se sua apólice tiver um benefício máximo vitalício menor para benefícios de saúde não essenciais.
Como um benefício máximo vitalício pode ser aplicado
Você deve saber se existe um benefício máximo vitalício em seu plano de seguro saúde e, em caso afirmativo, a quais serviços não essenciais ele pode se aplicar. Sua seguradora de saúde monitora os valores pagos ao longo de sua vida. Ele avisará quando você estiver atingindo o limite de serviços não essenciais.
Observação
As únicas exceções a essas leis envolvem planos de saúde adquiridos. A seguradora teria que notificá-lo se você tiver um plano adquirido neste caso.
Os benefícios máximos vitalícios são uma preocupação?
Os benefícios máximos vitalícios ou anuais são uma preocupação para todos os segurados porque marcam o ponto em que o seu seguro deixa de pagar pelos serviços médicos e direciona os custos para você. Mas a definição de benefícios essenciais de saúde e o papel que a ACA tem desempenhado em ajudar as pessoas com seguro de saúde a obterem protecção justa e adequada mudaram o nível de preocupação.
O acesso a serviços essenciais sem limites melhora muito a qualidade de vida e os benefícios dos segurados. A ACA reduziu as preocupações dos consumidores quanto aos benefícios máximos ao longo da vida porque já não se aplica a benefícios essenciais para a saúde.
Perguntas frequentes (FAQ)
Como posso saber se um benefício máximo vitalício está sendo aplicado?
Provavelmente, você receberá um telefonema ou uma carta de sua seguradora de saúde explicando que está prestes a atingir o benefício máximo vitalício se não estiver protegido pelas disposições da ACA. Deve explicar que não cobrirá mais seus tratamentos ou medicamentos não essenciais depois que você atingir seu limite.
A proteção oferecida pela ACA pode ser desfeita ou eliminada?
A Lei de Cuidados Acessíveis sempre pode ser alterada ou substituída, embora pareça improvável. As companhias de seguros poderão novamente conseguir impor os limites máximos de benefícios para todos os serviços, se isso ocorrer. É importante ficar de olho na situação porque ela pode colocar sua saúde e suas finanças em risco à medida que você envelhece ou se você estiver gravemente ferido e os benefícios máximos vitalícios forem recuperados.
