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Um plano de seguro saúde de responsabilidade civil é um plano de saúde que permite que você escolha o médico, profissional de saúde, hospital ou prestador de serviços de sua preferência. Dá a você mais flexibilidade e liberdade em um plano de seguro saúde.
Principais conclusões
- Planos de seguro saúde indenizatórios são planos de saúde que permitem que você escolha um médico, profissional de saúde ou hospital.
- Um plano de seguro saúde indenizatório não exige que você escolha um médico de atenção primária e permite que você se auto-encaminhe para especialistas, o que significa que você não precisa de encaminhamento.
- Os planos de indenização podem exigir que você pague adiantado pelos serviços médicos e apresente um pedido de reembolso à seguradora.
- Talvez você precise pagar uma franquia ou o valor que deve pagar antes que os benefícios da apólice sejam fornecidos.
- Algumas apólices vêm com cosseguro, o que significa que você paga uma porcentagem de seus custos médicos após cumprir sua franquia.
O que é um plano de seguro saúde de indenização?
Os planos de saúde indenizatórios também são conhecidos como:
- Plano de indenização tradicional
- Plano de taxa por serviço
O plano ajuda a fornecer proteção contra os custos de despesas médicas.
Vantagens de um plano de seguro saúde indenizatório
A apólice de saúde de indenização é diferente das apólices oferecidas por organizações de manutenção de saúde (HMOs) e organizações de provedores preferenciais (PPOs) porque permite que você obtenha cuidados médicos onde você optar por fornecer compensação por uma determinada parte dos custos.
Uma característica fundamental do plano de seguro saúde indenizatório é que ele não obriga você a escolher um médico de atenção primária. Os planos de seguro saúde indenizatório também são únicos porque permitem que você se auto-encaminhe para especialistas, não exigem que você obtenha um encaminhamento para ser indenizado.
O tipo de liberdade disponível por um plano de seguro saúde de responsabilidade civil pode ser valioso para direcionar seus próprios cuidados de saúde. Isso é significativamente diferente de HMOs, IPAs e PPOs que usam atendimento gerenciado e podem forçá-lo a escolher um prestador de cuidados primários como parte do plano. Os planos de seguro saúde indenizatório não envolvem uma rede de prestadores.
Um plano de seguro saúde com indenização é ideal para você?
Os planos de seguro saúde com indenização têm mais vantagens se o seguinte se aplicar a você:
- Você prefere não se comprometer com um médico de atenção primária, pois o plano não exige que você selecione um médico de atenção primária, o que significa que você tem liberdade de escolha.
- Você não se importa em pagar um pouco mais pelos custos ou franquia do seguro saúde.
- Você não está preocupado em selecionar fornecedores que não sejam avaliados quanto aos custos. Ou seja, por não fazer parte de uma rede de plano de saúde indenizatória, você poderá enfrentar custos inesperados para os médicos e especialistas que escolher. Você terá que pesquisar cuidadosamente como suas escolhas afetam seus custos.
- Você mora em uma região geográfica onde o acesso aos médicos e serviços médicos que você deseja não estaria incluído em um plano HMO ou PPO.
Planejar custos e franquias
Os planos de seguro de responsabilidade civil pagam uma parte dos seus custos médicos ao prestador de serviços da sua escolha, mas podem estar sujeitos à franquia. A franquia em um plano de indenização pode variar de US$ 100 a US$ 300 para pessoas físicas e US$ 500 ou mais para famílias e varia de acordo com a seguradora.
Depois de pagar a franquia, o plano pagará o restante dos custos do seu seguro saúde até os limites máximos do seu contrato.
Observação
As políticas de indenização também podem incluir cláusulas de copagamento ou cosseguro.
Taxa usual, habitual e razoável (UCR)
As taxas UCR são os valores que os prestadores de serviços médicos em sua área geralmente cobram pelos serviços, porque os planos de indenização são planos de seguro saúde autogerenciados, não há uma rede que especifique as taxas que os prestadores escolhidos cobrarão.
Como resultado, você desejará se familiarizar com os custos que seu plano designa como UCR em comparação com o que o provedor escolhido cobrará pelos serviços para evitar custos inesperados. Em geral, a maioria dos fornecedores atende aos critérios. No entanto, é importante estar informado ao usar um plano autogerenciado, como um plano de seguro saúde indenizatório.
Franquias, Copays e Cosseguro
A franquia é o valor que você deve pagar antes que os benefícios da apólice sejam fornecidos. Depois de cumprir ou pagar sua franquia, pode haver outros custos, dependendo do plano.
Copagamentos
Pode ser necessário pagar um copagamento, que é uma taxa cobrada em cada consulta. Por exemplo, você pode ter um copagamento de US$ 20 para um médico primário e um copagamento de US$ 50 para um especialista.
Cosseguro
O cosseguro é um custo compartilhado para seus serviços médicos e é representado como uma porcentagem dos custos que você deve pagar após sua franquia. Muitos planos de indenização oferecem taxas de cosseguro em torno de 70% ou 80%.
Por exemplo, digamos que suas cobranças elegíveis sejam de US$ 800 e você tenha uma franquia de US$ 200. Depois de pagar a franquia de $ 200, você terá $ 600 em despesas restantes. Se o seu cosseguro for 80/20, o que significa que você deve 20% e sua seguradora paga 80%, você precisará pagar 20% dos $ 600 restantes devidos ou $ 120. Antes de se inscrever em um plano, pesquise os requisitos de franquia e cosseguro de um plano de seguro saúde de responsabilidade civil para ter certeza de que você é capaz de cobrir os custos.
Algumas apólices de saúde de indenização também fornecem um valor máximo que você terá que pagar como cosseguro. Essas apólices oferecem uma vantagem porque, uma vez atingido o valor máximo a pagar, você não precisará mais pagar o cosseguro. Dependendo da sua situação médica, isso pode ajudar a gerenciar os custos máximos que você pagaria como parte da apólice.
Os planos não restringem o acesso com base na localização geográfica
Conforme explicado em nossa definição de plano de saúde indenizatório acima, você tem a liberdade de escolher seu médico, especialista ou hospital com poucas limitações, se houver.
Em alguns casos, os HMOs e os PPOs podem limitar as suas opções de médico, especialista ou hospital devido a uma restrição geográfica na qual o prestador está localizado.Isto dá uma vantagem significativa à liberdade oferecida por um plano de indenização para muitas pessoas.
Serviços de cuidados de saúde preventivos
Alguns planos de seguro saúde indenizatórios podem não cobrir serviços preventivos, mas outros cobrem.Os serviços de saúde preventivos incluem exames de check-up anuais e outras visitas rotineiras ao consultório destinadas a prevenir doenças. Antes de selecionar um plano de saúde, discuta como os serviços preventivos são segurados e quanto você pode esperar de compensação. Isso o ajudará a escolher o melhor plano possível. Em alguns casos, os custos destes serviços podem não ser contabilizados na sua franquia.
Planos de indenização vs. HMOs e PPOs
Ao contrário dos planos de seguro saúde HMO e PPO, a maioria das apólices de indenização permite que você escolha qualquer médico, especialista e hospital que desejar ao procurar serviços de saúde.
Os planos de indenização são considerados planos de seguro saúde com taxa por serviço, nos quais você tem a liberdade de escolher seus serviços de saúde e, desde que seus serviços sejam elegíveis, poderá ser cobrada uma taxa dependendo de como as regras de sua apólice estão escritas. Às vezes, os planos de seguro saúde indenizatórios custam mais do que HMOs e PPOs, mas a recompensa é a flexibilidade de escolhas.
Acesso a especialistas
A capacidade de consultar um especialista por conta própria pode ser uma vantagem significativa na obtenção dos melhores cuidados de saúde e é facilmente uma das maiores vantagens dos planos de seguro saúde de responsabilidade civil.
O que é coberto por um plano de seguro saúde indenizatório?
Seu livreto de política de indenização ou livreto de benefícios a funcionários especificará os termos e condições do que está coberto e do que não está coberto. Leia sua apólice ou livreto de benefícios antes de precisar de serviços de saúde e peça ao seu agente de seguro saúde, companhia de seguros ou empregador para explicar qualquer coisa que não esteja clara.
Perguntas frequentes (FAQ)
Quais são as desvantagens do seguro saúde de indenização?
Em comparação com outros planos, os planos de indenização tendem a ter prêmios e franquias mais elevados, tornando-os mais caros de usar do que HMOs e PPOs.Às vezes, os planos de indenização exigem que você execute os serviços primeiro e, em seguida, você pode enviar um pedido de reembolso, causando altos custos iniciais.
Devo obter seguro de responsabilidade civil hospitalar mesmo que tenha seguro de saúde através do meu trabalho?
Alguns planos de seguro saúde ainda apresentam lacunas em que você deve pagar do próprio bolso despesas, como consultas hospitalares, franquias, co-pagamentos e cuidados fora da rede. O seguro de responsabilidade civil pode ajudá-lo a cobrir esses custos e permitir que você procure médicos e especialistas fora do plano de seguro saúde que você contrata por meio de seu empregador.
