Compreendendo a cobertura do seguro saúde

O seguro saúde é um tipo de acordo entre você e uma instituição financeira ou seguradora que paga algumas ou todas as suas despesas médicas. Em troca, normalmente você deve pagar uma taxa mensal – chamada de prêmio – à seguradora. Continue lendo para obter uma descrição dos termos comuns do seguro saúde e como funciona o seguro saúde.

O que é seguro saúde?

Seguro saúde é um tipo de apólice ou acordo entre você e uma instituição financeira – chamada seguradora – que paga uma parte de seus custos médicos ou de saúde. Em troca, você é responsável pelo pagamento de um prêmio ou taxa mensal à seguradora.

O pagamento mensal é agrupado em um fundo que a empresa usa para pagar sinistros. Quando precisar agendar despesas médicas, você ou seu prestador de cuidados enviarão uma reclamação à seguradora pelo serviço recebido. A companhia de seguros paga o sinistro ao hospital ou prestador de cuidados médicos na medida indicada no seu contrato. Você também pode receber uma fatura correspondente a uma parte do valor devido.

Seu contrato de seguro terá muitas regras, que podem incluir os médicos ou prestadores que você pode visitar, quanto você deve pagar antecipadamente, a parcela dos custos totais que a seguradora cobrirá e a parcela que cabe a você cobrir.

Há um grande número de planos de saúde, cada um com uma ampla gama de recursos que podem diferir de um para outro. Os níveis de cobertura também podem variar muito, portanto, certifique-se de saber quais tipos de cuidados sua apólice cobre e quanto custará em cada etapa.

Cosseguro

Cosseguro é o custo que você compartilha com sua seguradora de saúde.É um percentual do pagamento integral do serviço após a franquia. Em alguns casos, aplica-se de forma generalizada, mas na maioria das vezes será diferente dependendo do tipo de serviço. Por exemplo, você pode pagar apenas 10% por um check-up padrão, mas 50% por um serviço complexo.

A cobertura de cosseguro é normalmente expressa como uma porcentagem dividida, com você devendo uma parte e a seguradora devendo a porcentagem restante. Por exemplo, uma divisão comum de cosseguro é 80/20, o que significa que a seguradora pagará 80% dos custos médicos e você deverá pagar os outros 20%.

Cosseguro e sua franquia

O cosseguro funciona em conjunto com a franquia na fatura final. Pegue o custo total e subtraia a franquia. O valor que resta é o valor ao qual se aplicará a cláusula de cosseguro.

Então, por exemplo, digamos que você tenha uma conta de saúde de $ 1.200 com uma franquia de $ 200 e uma cláusula de cosseguro 80/20. O valor total do serviço ($ 1.200) menos a franquia ($ 200) equivale a $ 1.000. Com base no cosseguro 80/20, você cobriria 20% (ou US$ 200, que equivale a 20% de US$ 1.000). A seguradora cobriria 80% ($ 800). Ao todo, você pagou $ 400 e seu plano de saúde paga $ 800 para cobrir o custo total de $ 1.200.

Copagamento

O copagamento (ou “copagamento”) é um valor fixo que você deve pagar no momento de receber determinados serviços médicos. Seu plano de saúde definirá quais tipos de serviços vêm com copagamento. Os copays podem ou não ser aplicados a todo o escopo de serviços de um plano de saúde da mesma maneira.

Este é um dos muitos motivos pelos quais você deve se familiarizar com os detalhes do seu contrato. Você vai querer saber quais tipos de custos pagará integralmente e quais só precisará pagar uma parte. As copays são mais comuns em consultas médicas padrão e se você precisar comprar medicamentos. Os copays são frequentemente confundidos com franquias, mas não são a mesma coisa.

Franquia

A franquia refere-se à quantia de dinheiro que você deve pagar a cada ano antes que seu plano de saúde entre em vigor e cubra quaisquer despesas médicas.Sua franquia anual é uma despesa do próprio bolso que geralmente tem um valor fixo.

Normalmente, quanto maior a franquia, mais barato será o prêmio mensal. A razão é que, quando você contrata um plano de saúde com franquia alta, você concorda em pagar mais despesas médicas do próprio bolso e, portanto, a seguradora não cobra tanto pelo prêmio.

Sua franquia em ação

Para explicar como funciona uma franquia, digamos que você tenha uma franquia de $ 50 na parte odontológica de sua apólice. A conta do seu dentista é de $ 475. Quando você envia a reclamação à seguradora, ela reembolsa apenas US$ 425 porque você é responsável pelos primeiros US$ 50 do custo por meio da franquia.

A boa notícia é que, uma vez paga a franquia, ela não será aplicada novamente até o novo prazo, que geralmente é de um ano inteiro. Se um mês depois você fizer uma segunda consulta ao dentista, não precisará pagar novamente a franquia, pois já pagou esse período com a conta anterior.

Na maioria das vezes, você verá a franquia declarada como um valor anual. Isso significa que quando o seu plano for renovado, a franquia entrará em vigor novamente. Você poderá receber alguns serviços, como consultas médicas padrão, sem primeiro pagar a franquia. Se o seu plano de saúde cobrir você e sua família, você poderá ter uma franquia separada para cada membro.

Cobertura Dupla

Dupla cobertura é quando você está coberto por dois planos de saúde ou quando possui um plano de saúde suplementar extra. Isso é comum nos casos em que você se inscreve no plano de saúde por meio do trabalho. Eles podem oferecer muitas opções para um plano de saúde principal, bem como opções extras para odontologia e oftalmologia.

Uma pessoa pode estar coberta por dois planos de saúde, mas será o inscrito principal apenas em um deles. O inscrito principal é o principal segurado nomeado na apólice. A seguradora de saúde que protege você como inscrito principal é chamada de seguradora primária ou provedor principal.

A forma como você é definido nesses contratos é importante no que diz respeito à coordenação de benefícios. Seu provedor principal arcará com a maior parte dos custos de um serviço e será cobrado primeiro. Se você for o inscrito principal em mais de um plano, as regras de coordenação de benefícios serão aplicadas para determinar a ordem em que cada seguradora pagará. 

A vantagem da cobertura dupla

Se uma pessoa estiver coberta por dois planos de saúde, ela terá a ganhar e poderá economizar muito dinheiro em saúde. Isso ocorre porque quando o plano principal deixa de pagar, como no caso de uma cláusula de cosseguro, o segundo plano pode intervir e pagar o que resta. Isso pode deixar o inscrito sem nada para pagar.

Coordenação de Benefícios

A coordenação de benefícios ocorre quando o seu médico ou outro prestador pode recorrer a mais de um plano para cobrir o custo de um serviço. Ou seja, é quando você pode receber benefícios do plano de saúde de mais de uma fonte.

Exemplo de cobertura dupla

Suponha que você tenha um plano de saúde que paga até US$ 1.000 por ano por um determinado serviço, mas também está coberto por um segundo plano que pertence ao seu parceiro, que paga até US$ 500 por ano pelo mesmo serviço. Depois que os fundos do seu plano principal se esgotarem ou você atingir o limite de cobertura anual, os custos restantes ainda poderão ser cobertos pelo plano do seu parceiro. O provedor de saúde coordenaria os benefícios para garantir que cada plano pagasse uma parte do serviço.

Dupla Cobertura e Cosseguro

Se o seu plano de saúde principal tiver cláusula de cosseguro 80/20 para um determinado tipo de serviço e você tiver dupla cobertura, ele pagaria 80% do custo, e os 20% seriam pagos pelo seu segundo plano de saúde. Como você está coberto pelo plano duplo, a coordenação de benefícios faz com que você não pague nada do próprio bolso.

Por outro lado, se tanto o seu plano principal como o seu segundo plano tiverem cosseguro 80/20, o processo não se aplica. Após o seu plano principal pagar os 80%, o segundo plano não entra em vigor para pagar nada do Saúde Teu, pois teriam pago apenas 80% também. Em outras palavras, a cobertura total que você receberia seria sempre de 80% e não há chance de dobrar os benefícios. 

Porém, se o seu plano principal tivesse cosseguro 50/50 e o seu segundo plano tivesse cosseguro 80/20, a coordenação dos benefícios resultaria no pagamento de 50% do plano principal e 30% do segundo plano.

Período de carência

Ao falar sobre saúde, período de carência é o tempo que uma seguradora lhe dará para pagar seu prêmio de saúde após a data de vencimento. Se você não pagar em dia e ainda não pagar após o período de carência, seu plano poderá ser cancelado.Cada plano de saúde é diferente, portanto, verifique os termos do seu contrato.

Período de carência da Lei de Cuidados Acessíveis

De acordo com o Affordable Care Act (ACA), as pessoas que recebem créditos de saúde premium antecipados e não pagaram integralmente suas contas mensais de prêmio entrarão em um período de carência de 90 dias. Isso se aplica apenas se eles tiverem pago pelo menos um mês de sua apólice. Se não pagarem integralmente durante o período de carência de 90 dias, sua cobertura poderá ser cancelada.

Máximo vitalício

Exatamente como parece, o máximo vitalício é a maior quantia que o plano de saúde pagará durante toda a vida da apólice. Observe atentamente o seu contrato porque pode haver dois: um para você e outro para sua família, e também podem não ter o mesmo valor.

Saúde Multiestadual

Seguro saúde multiestadual significa que a seguradora opera um plano em muitos estados. Mas isso nem sempre significa que você está coberto por todos esses estados. Mais uma vez, leia atentamente o seu contrato para obter detalhes antes de receber cuidados de saúde num local diferente do estado em que reside (e está listado no seu contrato).

Fora do bolso

Do próprio bolso refere-se ao custo que você deve pagar sozinho, sem ajuda da sua seguradora. Um custo direto pode descrever o valor do copagamento, cosseguro, franquia ou todos os três, com base em cada fatura e onde você se enquadra no andamento do esquema de pagamento do plano. Além disso, quando o termo desembolso máximo anual é usado, ele se refere a quanto você teria que pagar por conta própria durante o ano inteiro, exceto pelos prêmios.

Condições pré-existentes

Uma condição pré-existente é uma condição médica que você tinha antes do início da apólice de seguro. Alguns planos cobrirão doenças pré-existentes, enquanto outros poderão excluí-las totalmente.

Exclusões para condições pré-existentes são muito comuns em planos de saúde de viagem ou podem ser aplicadas em planos padrão quando você estiver viajando.

O resultado final

O seguro saúde pode ser confuso. Sempre converse com um agente da seguradora para explicar como funciona antes de se inscrever. Se você tiver dúvidas sobre novos termos, regras ou se o plano cobrirá algo, eles poderão ajudá-lo a resolver o problema.

Perguntas frequentes (FAQ)