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Quando se trata de obter cobertura de seguro saúde, algumas opções que você pode encontrar são planos de organização de gestão de saúde (HMO), organização de provedor preferencial (PPO) e taxa por serviço (FFS). Cada plano tem vantagens exclusivas, mas diferentes circunstâncias podem se beneficiar mais de um tipo de plano do que de outros.
Veja quais são as diferenças entre esses planos e como escolher entre eles.
Principais conclusões
- Os planos HMO estão entre os mais comuns e menos caros, mas também oferecem menos flexibilidade.
- Os planos PPO oferecem mais flexibilidade do que os planos HMO, mas apresentam custos mais elevados.
- Os planos FFS permitem que você consulte qualquer médico que desejar em qualquer hospital, mas você pagará todo o custo antecipadamente e solicitará o reembolso à seguradora posteriormente.
Quais são as diferenças entre seguros de saúde HMO, PPO e FFS?
| plano de saúde | PPO | FFS |
|---|---|---|
| Menos caro | Geralmente mais caro | O mais caro |
| Menos flexibilidade | Mais flexibilidade | A maior flexibilidade |
| Rede fechada | Opção para sair da rede | Nenhuma rede especial |
| Pode ser necessário encaminhamento do PCP para consultar um especialista | Geralmente não precisa de encaminhamento para consultar um especialista | Não são necessárias referências |
Custos
Os HMOs podem ser atraentes para você se você estiver procurando prêmios mais baixos e custos diretos para coisas como co-pagamentos e franquias. Em termos de vantagens, esses planos tendem a ser as opções de cobertura mais baratas.
As apólices de PPO também terão franquias e exigirão co-pagamentos. Em termos de custos, um plano PPO normalmente terá uma franquia mais alta do que um plano HMO. O custo do tratamento fora da rede pode não contar para o cumprimento de sua franquia anual; portanto, se você estiver considerando esse tipo de apólice, leia atentamente os termos de cobertura.
Como todas as apólices de seguro saúde, uma apólice FFS exigirá que você pague franquias e co-pagamentos por seus serviços médicos. O valor do co-pagamento e da franquia dependerá em grande parte da cobertura do seu plano e das taxas premium em seu estado. As apólices FFS são geralmente o tipo de seguro saúde mais caro que você pode adquirir se estiver buscando cobertura fora do plano do empregador.
Observação
As políticas FFS também são às vezes chamadas de “planos de indenização”.
Flexibilidade e Rede
Embora os planos HMO possam ser as opções mais baratas, eles exigem que você abra mão da flexibilidade na escolha do seu médico ou centro médico. Você está limitado a escolher seu médico na lista de provedores incluídos na política do HMO. Em alguns casos, a lista pode ser bastante restritiva.
Os planos HMO podem ter o que é chamado de “rede fechada”, o que significa que a seguradora não pagará nada pelos seus cuidados se você consultar um médico ou outro prestador de cuidados de saúde que não esteja na rede. A exceção a essa regra é se você precisar de atendimento de emergência enquanto estiver fora de sua rede imediata. Nesse cenário, o seu plano HMO ainda pode cobrir os custos dos cuidados.
Importante
Como parte da sua inscrição em um plano HMO, você deve escolher um médico de cuidados primários (PCP) para supervisionar seus cuidados médicos.
Os planos PPO oferecem mais flexibilidade do que um HMO. Ao se inscrever neste tipo de plano, você receberá uma lista de “provedores preferenciais” que concordaram em participar do plano. Esses médicos e hospitais são chamados de “provedores da rede” e custará menos para você consultá-los para obter cuidados de saúde.
Você também tem a opção de visitar outro provedor de sua preferência, mesmo que ele não esteja na rede. Nesse caso, seu seguro pode cobrir parte do serviço, mas normalmente você será obrigado a pagar uma porcentagem maior do seu próprio bolso.
Com os planos FFS, você pode escolher qualquer médico e hospital que desejar. Você paga as contas diretamente e, em seguida, preenche a papelada com sua seguradora para ser reembolsado pelas despesas. Esse arranjo os torna excepcionalmente convenientes, mas também caros.
Referências
Com um plano HMO, talvez você precise obter um encaminhamento do seu médico de cuidados primários para consultar um especialista, o que pode ser uma dor de cabeça se você ou um membro da família coberto pelo seu plano precisar de cuidados especializados.
Normalmente, um plano PPO não exige que você seja encaminhado para consultar um especialista. Novamente, oferece mais flexibilidade do que um plano HMO.
Com um plano FFS, você sempre tem flexibilidade para escolher o provedor que deseja. Isso significa que não há necessidade de obter uma indicação – basta agendar sua consulta com o provedor escolhido.
O que é certo para você?
Ao comparar diferentes planos de saúde individuais, você deve começar pelos recursos que são mais importantes para você e sua família. Duas considerações importantes com esses três tipos de planos são o custo e o acesso aos prestadores de cuidados de saúde que você prefere usar. Por exemplo, se escolher o seu próprio médico é a coisa mais importante para você, você precisará escolher um plano HMO ou PPO que inclua o seu médico, ou você pode selecionar um plano FFS, desde que esteja disponível em sua área.
Por outro lado, se for fundamental manter seus custos baixos, você pode querer examinar mais de perto um plano HMO. Porém, tome cuidado para não se deixar enganar por um prêmio baixo. Certifique-se de comparar também os custos diretos esperados. Depois de determinar qual tipo de plano é mais adequado para você, você pode começar a comparar apólices individuais sob esse guarda-chuva.
O resultado final
HMO, PPO e FFS são nomes para diferentes tipos de redes médicas oferecidas por uma apólice de seguro saúde. Embora os planos HMO ofereçam menos opções de provedores, eles geralmente têm os prêmios mais baixos e os custos diretos.
Por outro lado, os planos PPO oferecem maior flexibilidade, mas tendem a custar mais caro. Finalmente, os planos FFS permitem que você escolha qualquer provedor que desejar. No entanto, ter esse tipo de flexibilidade costuma ser caro. Esses planos estão se tornando cada vez menos comuns.
Perguntas frequentes (FAQ)
Por que uma pessoa escolheria um PPO em vez de um HMO?
Uma pessoa pode escolher um PPO em vez de um HMO se valorizar a flexibilidade o suficiente para pagar mais pelo seguro saúde. Os planos PPO são normalmente mais caros que os planos HMO, mas também oferecem mais flexibilidade. Os planos PPO são particularmente úteis para quem consulta especialistas com frequência.
O que é um plano PPO odontológico?
Os planos odontológicos são tratados separadamente de outros planos de saúde, mas suas estruturas básicas são semelhantes. Um PPO odontológico oferece maior flexibilidade para consultar especialistas ou dentistas fora de sua rede.
