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Às vezes você deve lutar pelos seus direitos quando se trata de seguro saúde. Erros podem fazer com que reivindicações válidas sejam negadas, mas você precisa dos fatos se quiser lançar um recurso vencedor. Todas as seguradoras de saúde têm formas de recorrer de sinistros não pagos. Você pode estar coberto depois de passar pelo processo se souber como lutar contra uma solicitação de seguro saúde negada.
Principais conclusões
- Você não pode apresentar um recurso forte se não souber por que sua reivindicação foi negada.
- Uma carta de recurso eficaz contém uma declaração de abertura clara, uma explicação da sua condição médica e dados de apoio do seu médico.
- Pode não valer a pena o esforço de escrever um recurso se o seu pedido for negado porque claramente não se enquadra no que a sua apólice cobre.
Reivindicações negadas vs. reivindicações rejeitadas
A negação de um pedido de seguro saúde ocorre quando uma seguradora não aprova o pagamento de um pedido específico. A seguradora de saúde decide não pagar por um procedimento, teste ou prescrição.
Uma reivindicação rejeitada pode ser fácil de corrigir. Esta é uma reclamação que não foi processada porque foram enviadas informações incorretas no formulário de solicitação de seguro saúde. As reivindicações rejeitadas não precisam ser apeladas. Você pode simplesmente corrigir o erro. Reenvie as informações corretas e sua seguradora deverá começar a processar a reclamação.
5 razões pelas quais uma reivindicação de seguro saúde pode ser negada
Saber por que seu pedido de seguro saúde foi negado é fundamental porque informa se você pode recorrer da decisão.Se o seu recurso for bem-sucedido, a empresa deverá pagar pela reclamação, mesmo que ela tenha sido negada inicialmente.
As solicitações de seguro saúde são negadas por cinco motivos comuns:
- Pode haver informações incompletas ou ausentes nos documentos de solicitação enviados, ou pode haver erros de faturamento médico.
- Seu plano de seguro saúde pode não cobrir o que você está reivindicando ou o procedimento pode não ser considerado clinicamente necessário.
- Você pode ter atingido o limite de cobertura do seu plano.
- O medicamento ou terapia não está no formulário e não faz parte do seu plano de saúde.
- Você pode ter usado serviços fora da rede ou usado seu seguro saúde fora do estado quando seu plano de saúde exige provedores “dentro da rede”.
Observação
Primeiro, saiba por que sua reivindicação foi negada. Pode ser um erro na forma como o sinistro foi inserido no sistema de seguro. Talvez um agente de processamento de sinistros tenha cometido um erro. Pode haver informações faltando. Faça sua pesquisa.
Como lutar contra uma decisão de reivindicação de seguro saúde
Você receberá um aviso de negação se sua solicitação de seguro saúde for negada. O aviso deve informar quanto tempo você tem para recorrer da decisão. É fundamental que você não perca o prazo.
Descubra por que sua reivindicação foi negada antes de iniciar o recurso. Os recursos nem sempre farão sentido se o seu plano indicar claramente que o serviço de que você precisa não está coberto, você estava fora da rede ou atingiu o limite de cobertura do ano.
Revise o site da sua seguradora se não tiver certeza. Você também pode ligar para entender melhor a cobertura da sua apólice de seguro saúde e o motivo da negação do seu pedido.
Escreva uma carta de apelação para combater a negação de uma reclamação
Escrever uma carta de apelação para o seu pedido de seguro saúde negado é uma questão de compartilhar as informações adequadas para que seu caso possa ser analisado o mais rápido possível. A seguradora pode ter dificuldade em analisar seu recurso se você solicitar um, mas não consegue explicar por que seu pedido foi negado.
Observação
Converse com alguém do departamento de reclamações para ter certeza de que você entende o motivo da negação e como funciona o processo de apelação.
Siga o procedimento de apelação exatamente como descrito para evitar atrasos. Verifique novamente antes de enviá-lo. Você deseja que as informações solicitadas cheguem ao departamento ou pessoa certa.
O que sua carta de apelação deve incluir
A negação de um pedido de seguro saúde pode frustrá-lo até as lágrimas, mas mantenha a emoção fora disso. Uma carta simples que vai direto ao ponto é a melhor abordagem. Sua carta de apelação deve ter um tom “prático”. Inclua todas as informações que sua seguradora lhe disser que são necessárias e certifique-se de explicar detalhadamente por que você precisa do tratamento que lhe foi negado.
Aqui estão as seções a serem incluídas em sua carta de apelação.
Declaração de abertura
Explique por que você está escrevendo e qual serviço, tratamento ou terapia foi negado. Inclua o motivo da negação. Sua introdução pode indicar: “Estou escrevendo sobre a reivindicação número 123456ABC. Recebi uma carta negando minha reivindicação de serviços XYZ por este motivo: ______________. Gostaria de recorrer desta decisão.”
Explique sua condição de saúde
Descreva seu histórico médico e problemas de saúde. Explique por que você precisa do tratamento e por que acredita que ele seja clinicamente necessário. Liste todos os tratamentos que você já tentou. Explique por que você acredita que o tratamento atual pode ser uma solução.
Obtenha um médico para apoiá-lo
Você precisará de um atestado médico. Peça ao seu médico para apoiá-lo com informações que confirmem suas declarações sobre sua saúde e o tratamento. Forneça documentação de instituições reconhecidas, como hospitais e escolas médicas, que o demonstre como parte de um plano de tratamento reconhecido, caso o tratamento seja novo.
Envie seu recurso dentro do prazo por carta registrada. Você precisará de uma prova de que enviou sua solicitação dentro do prazo. Mantenha registros de todos os e-mails mostrando a hora em que foram enviados, caso as apelações sejam aceitas apenas on-line.
A chave é entender sua cobertura e por que seu pedido foi negado quando você deseja apelar de uma negação de pedido de seguro saúde.
Perguntas frequentes (FAQ)
Com que frequência os pedidos de seguro saúde são rejeitados?
As seguradoras que trabalham com HealthCare.gov são obrigadas a fornecer um maior nível de transparência do que alguns outros grupos de cuidados de saúde, pelo que os melhores dados sobre rejeições de sinistros provêm dessas seguradoras. Aproximadamente 18% dos sinistros na rede foram negados pelas seguradoras HealthCare.gov em 2020.
Como você consegue um seguro saúde acessível?
Você pode considerar o uso de programas governamentais se não tiver acesso a um seguro saúde acessível por meio de um empregador. O mercado de seguro saúde Obamacare pode conectá-lo às seguradoras e, ao mesmo tempo, ajudá-lo a compreender os subsídios fiscais disponíveis para ajudá-lo a pagar os prêmios. Verifique com o governo do seu estado se você se qualifica para o Medicaid ou outro programa de seguro estadual. Você também poderá ser adicionado ao plano deles a um preço razoável se um membro da família tiver um bom seguro saúde.
