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Os planos de seguro saúde geralmente são oferecidos por meio de um plano de grupo pelo seu empregador ou pelo empregador de um membro da família, como seus pais, cônjuge ou parceiro. Outros planos estão disponíveis para compra diretamente nas seguradoras, no Health Insurance Marketplace ou por meio da cobertura COBRA. É importante compreender suas opções para que você possa tomar uma decisão informada que atenda às suas necessidades específicas de cuidados de saúde e ao seu orçamento.
Principais conclusões
- Organizações de manutenção de saúde (HMOs), organizações de provedores preferenciais (PPOs) e planos de indenização, taxa por serviço (FFS) ou ponto de serviço (POS) são os tipos mais comuns de planos de seguro saúde.
- Os planos de indenização ou FFS oferecem a maior flexibilidade das opções de cuidados gerenciados, mas geralmente a um custo direto mais alto do que outros planos.
- A principal diferença entre PPOs e HMOs é que os PPOs permitem-lhe visitar fornecedores fora da sua rede, embora normalmente em troca de um prémio mais elevado.
- Você pode encontrar planos no Health Insurance Marketplace, diretamente nas seguradoras de saúde ou por meio de planos de compartilhamento, se não tiver cobertura de um plano de seguro saúde patrocinado pelo empregador.
Tipos de planos de saúde
Existem três tipos ou categorias comuns de planos de seguro saúde:
- Organizações de manutenção da saúde (HMOs)
- Organizações de fornecedores preferenciais (PPOs)
- Planos de indenização, taxa por serviço (FFS) ou ponto de serviço (POS)
A maioria dos planos de seguro saúde se enquadra em uma dessas três categorias. A apólice que você escolher provavelmente virá com seus próprios detalhes de cobertura, como cobertura específica, custos e benefícios.
Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs)
Um HMO ou organização de manutenção de saúde é uma associação de profissionais de saúde e instalações médicas que vende um pacote fixo de serviços de saúde por um preço fixo. Cada paciente tem um médico de cuidados primários (PCP), muitas vezes referido como “gatekeeper”. O plano não cobre serviços prestados por um especialista, a menos que o PCP determine que o especialista é necessário e emita um encaminhamento na rede. Todos os seus cuidados são coordenados através do seu PCP.
Os custos diretos são normalmente mais baixos do que todos os outros planos
Os custos podem ser mais previsíveis
Os formulários de reclamação geralmente não são necessários
Os serviços fora da rede normalmente não são cobertos
Podem ser necessários encaminhamentos, o que pode significar mais consultas médicas
Alguns serviços podem ser limitados a atendimento ambulatorial, como serviços de saúde mental
Para quem este plano é melhor?
Os planos de saúde podem ser melhores para indivíduos saudáveis que não vão ao médico com muita frequência e que procuram um plano de seguro saúde econômico.
Observação
As organizações fornecedoras exclusivas (EPOs) são semelhantes às HMOs. É um tipo menor de plano de saúde que limita a cobertura ao uso exclusivo de médicos, especialistas ou hospitais da rede do plano.
Organizações de provedores preferenciais (PPOs)
Um PPO ou organização fornecedora preferencial inclui o aspecto de cuidados gerenciados de um plano de saúde, mas com a flexibilidade adicional de poder sair da rede de profissionais e instalações de saúde. Você pode ir a qualquer médico de sua escolha quando achar necessário. Mas os seus benefícios podem ser menores se você sair da rede e você poderá pagar mais do próprio bolso do que pagaria se tivesse permanecido na rede. No entanto, você ainda recebe alguma cobertura, ao contrário de um plano de saúde.
Flexibilidade com prestadores de cuidados de saúde dentro e fora da rede
Um médico de atenção primária e encaminhamento podem não ser necessários
Os custos podem ser imprevisíveis
Mais responsabilidade é colocada sobre o segurado
Para quem este plano é melhor?
Os PPOs podem ser melhores para pessoas que procuram flexibilidade com os prestadores de cuidados de saúde que escolhem consultar, quer estejam dentro ou fora da rede.
Planos de indenização, taxa por serviço (FFS) e ponto de serviço (POS)
Os planos tradicionais que permitem que você vá a qualquer médico ou especialista de sua escolha sem a necessidade de encaminhamento são chamados de planos de “indenização”, “taxa por serviço” (FFS) ou “ponto de atendimento” (POS). A seguradora paga uma determinada parte de suas despesas com esses planos e você paga o restante. Eles oferecem maior flexibilidade porque não estabelecem restrições aos provedores que você pode usar e geralmente não exigem que você selecione um médico de cuidados primários (PCP).
Os planos de indenização são menos populares do que costumavam ser e podem ser opções de seguro saúde mais caras.
Controle total sobre os prestadores de cuidados de saúde que você escolhe consultar
Não são necessárias referências ou aprovações prévias
Os custos tendem a ser mais elevados do que os planos HMO e PPO
Você pode ter que pagar antecipadamente pelas despesas médicas e solicitar o reembolso posteriormente
Para quem este plano é melhor?
Os planos de indenização, FFS ou POS podem ser melhores para quem procura uma combinação de estruturas de plano HMO e PPO.
Observação
Ao escolher um plano, considere se faz mais sentido pagar uma franquia mais alta em troca de prêmios mais baixos ou pagar um prêmio mais alto por uma franquia mais baixa. Planos de saúde com franquia elevada (HDHP) podem ser oferecidos em todas as três categorias de planos de saúde. Os HDHPs geralmente vêm com uma conta poupança de saúde (HSA) que pode ajudá-lo a economizar dinheiro antes dos impostos para custos de cuidados médicos, bem como para o seu futuro.
Onde posso obter seguro saúde?
Você poderá assinar uma apólice com um plano de seguro saúde em grupo patrocinado pelo empregador, se você ou um membro da família tiver um. Infelizmente, muitas pequenas empresas não oferecem seguro saúde.
Você pode se inscrever em um plano de seguro saúde individual diretamente no site de uma seguradora de saúde ou no Mercado de seguros de saúde se trabalhar para uma empresa que não oferece seguro saúde ou se estiver desempregado e não for elegível para cobertura por meio do plano de outra pessoa.
Outras maneiras de obter seguro saúde incluem Medicare, Medicaid ou Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP), ou por meio de associação a um sindicato, associação profissional, clube ou outra organização que ofereça seguro saúde a seus membros.
Perguntas frequentes (FAQ)
O que é o mercado de seguros de saúde?
O Health Insurance Marketplace é o site que foi desenvolvido como resultado do Affordable Care Act, também conhecido como ACA e Obamacare, que reformulou o mercado de seguro saúde individual e tornou os planos individuais mais acessíveis e acessíveis.
Você pode comparar as principais seguradoras de saúde por meio do Marketplace, bem como opções e custos de cobertura. Geralmente, você pode se inscrever para um seguro saúde no Marketplace se tiver passado por um evento de vida qualificado, como perda de cobertura devido a uma dispensa, ou durante a inscrição aberta, que geralmente ocorre entre 1º de novembro e 15 de janeiro.
O que é um plano de partilha de cuidados de saúde?
Esses planos exigem que você pague uma quantia mensal em uma parcela de dinheiro com outras pessoas cobertas pelo plano. Seu plano de compartilhamento de cuidados de saúde usa o dinheiro do pool para cobrir despesas elegíveis quando você consulta um médico. O valor da parcela que você paga pode não ser dedutível no momento do imposto e pode haver limitações sobre quais despesas médicas são cobertas.
