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Por que a fratura por estresse navicular é tão importante
A fratura por estresse do navicular é uma lesão de alto risco por uso excessivo do meio do pé, observada com mais frequência em corredores de longa distância, velocistas, saltadores e atletas de campo ou quadra que carregam o antepé repetidamente.[1–4]
Ao contrário de algumas outras fraturas por estresse, as fraturas por estresse do navicular:
- Comumente presente com dor vaga e mal localizada no meio do pé
- São frequentemente ignorados ou diagnosticados tardiamente
- Ocorre em uma zona do osso com suprimento sanguíneo limitado
- Têm um risco maior de união retardada, não união e dor crónica se não forem geridos corretamente[1–3,5,6]
Acredita-se que até trinta por cento das fraturas por estresse do navicular do tarso passam despercebidas na primeira apresentação ou são tratadas de maneira tardia.[12]
Para um corredor ou atleta de salto, isso pode significar a diferença entre:
- Alguns meses de descanso estruturado e reabilitação, versus
- Dor persistente no meio do pé, colapsos repetidos e até mesmo fim precoce da competição.
O objetivo deste guia é ajudar atletas, pais e treinadores a reconhecer quando a dor no meio do pé é mais do que “apenas uma entorse” e a compreender como as fraturas por estresse do navicular são diagnosticadas, tratadas e prevenidas.
O Osso Navicular: Pequena Estrutura, Grande Trabalho
O navicular é um pequeno osso em forma de barco localizado na parte interna (medial) do mediopé. Situa-se entre o tálus (osso do tornozelo) e os três ossos cuneiformes do antepé e desempenha um papel fundamental em:[2,4,6]
- Transferir carga do retropé para o antepé
- Manutenção do arco longitudinal medial
- Permitindo movimentos controlados de torção e travamento do meio do pé durante corrida e salto
A maioria das fraturas por estresse do navicular ocorre na estreita região central do osso, muitas vezes chamada de “cintura do navicular”. Esta região sofre alto estresse de flexão e tem um suprimento sanguíneo relativamente fraco, tornando a cicatrização mais lenta do que muitas outras partes do pé.[1,3,7]
Por que a fratura por estresse do navicular é uma lesão por estresse de “alto risco”
As fraturas por estresse ocorrem quando o osso é exposto a cargas repetitivas sem tempo suficiente para se recuperar e remodelar. Os microdanos se acumulam mais rápido do que o corpo pode repará-los, levando eventualmente a uma rachadura.[11,19]
As fraturas por estresse são frequentemente divididas em:
- Locais de baixo risco, que normalmente cicatrizam de forma confiável com repouso e proteção de baixo nível
- Locais de alto risco, onde o suprimento de sangue, a carga mecânica e a anatomia tornam mais prováveis problemas de não união e de longo prazo
A cintura navicular é consistentemente listada como local de alto risco nas diretrizes clínicas de medicina esportiva porque:[1,3,5,8]
- É uma região de alta carga com vascularização limitada
- As radiografias simples geralmente parecem normais nos estágios iniciais, levando a um diagnóstico tardio
- O treinamento contínuo em uma fratura em desenvolvimento pode progredir para fratura completa, consolidação retardada ou não união
Alto risco significa que você não pode “superar” essa lesão como alguns atletas fazem com dores leves na canela. Uma vez suspeitado, precisa ser levado muito a sério.
Quem sofre fratura por estresse navicular?
Corredores de longa distância e velocistas
A fratura por estresse do navicular foi reconhecida pela primeira vez como um problema distinto em corredores competitivos, particularmente atletas de média e longa distância.[2,7,16]
Fatores de risco comuns relacionados à carga incluem:
- Aumento repentino na quilometragem semanal
- Adicionar repetições de subidas ou acelerar o trabalho abruptamente
- Uso intenso de superfícies duras, como estradas ou pistas sintéticas
- Dias de descanso limitados ou má periodização
Atletas de salto e campo/quadra
Como o osso navicular sofre alta carga na decolagem e na aterrissagem, ele também é vulnerável em:[1–3,23]
- Salto em distância e salto triplo
- Salto em altura e salto com vara
- Basquete e vôlei
- Códigos de futebol com corridas, cortes e saltos frequentes
- Ginástica e dança
Esses esportes envolvem carga repetitiva no antepé, flexão do meio do pé e impulso poderoso.
Atletas mais jovens e mais velhos
Fratura por estresse do navicular foi relatada em atletas adolescentes e também em adultos. Um estudo recente em atletas adolescentes sugeriu que o tratamento operatório de fraturas por estresse do navicular mais graves (tipo II e tipo III) pode produzir excelentes resultados a médio prazo com o retorno ao esporte, destacando que a idade por si só não oferece proteção quando as cargas de treinamento são altas.[3]
Fatores intrínsecos e biomecânicos
Os fatores associados a um risco mais elevado incluem:[1,4,7,21]
- Pé alto arqueado (cavo) ou, em alguns atletas, pronação excessiva
- Dorsiflexão limitada do tornozelo ou músculos tensos da panturrilha
- Fraco controle do quadril e do núcleo, levando a padrões de carga alterados
- História prévia de fraturas por estresse ou baixa densidade mineral óssea
- Deficiência relativa de energia no esporte, particularmente em atletas do sexo feminino
Geralmente é a combinação da carga de treinamento e desses fatores intrínsecos que levam o atleta a se lesionar.
Sintomas: como se apresenta a fratura por estresse navicular
A descrição clássica da literatura de medicina esportiva é “dor vaga e dolorosa na parte dorsal do meio do pé” relacionada à atividade.[2,7,12,19]
Os recursos típicos incluem:
- Dor sentida na parte superior ou ligeiramente interna do meio do pé
- Aparecendo inicialmente apenas durante a corrida ou salto, especialmente ao empurrar ou correr
- Dor que ocorre cada vez mais cedo nas sessões de treinamento com o passar das semanas
- Progressão para dor ao caminhar, subir escadas ou ficar em pé por muito tempo se o treinamento continuar
- Sensibilidade localizada ao pressionar uma pequena área no navicular dorsal, muitas vezes chamada de “ponto N”[2,7,21]
Os atletas podem descrevê-lo como:
- “Parece uma torção teimosa no meio do pé.”
- “Dói quando eu empurro, mas não tanto quando eu pouso.”
- “Normalmente consigo correr o primeiro quilômetro, mas depois começa a queimar a parte superior do pé.”
Como a dor geralmente é mal localizada no início, a fratura por estresse do navicular pode ser diagnosticada erroneamente como:
- Entorse do meio do pé
- Tendinopatia tibial posterior ou anterior
- Fasceíte plantar que parece “se espalhar” pelo meio do pé
- “Uso excessivo” geral sem um diagnóstico específico[5,6,15]
É por isso que a dor persistente no meio do pé em um corredor ou saltador sempre merece respeito.
Exame Clínico: Os Testes “N-Spot” e de Provocação Simples
No exame, os médicos procuram:
- Sensibilidade pontual sobre o navicular central dorsal – o “ponto N”, aproximadamente do tamanho da ponta de um dedo
- Dor ao pular no pé afetado
- Dor durante elevação do calcanhar unipodal ou caminhada na ponta dos pés
- Dor durante a fase de impulso da marcha
O sinal do “ponto N” é considerado característico: sensibilidade focal sobre o navicular dorsal proximal em um atleta com dor no meio do pé relacionada à atividade.[2,7,21]
No entanto, a ausência de sensibilidade extrema não exclui completamente a fratura por estresse do navicular, especialmente no início. Se a história for suspeita, serão necessários exames de imagem.
Imagens: Por que os raios X normais não significam “tudo limpo”
Radiografias simples (raios X)
As radiografias simples costumam ser normais na fratura por estresse do navicular precoce. Várias séries relatam que muitos pacientes com fraturas por estresse do navicular confirmadas apresentavam radiografias normais na primeira apresentação.[1–3,15,21]
Sinais radiográficos como:
- Esclerose na cintura navicular
- Linha de fratura visível
- Ruptura cortical
pode aparecer apenas semanas após o início, momento em que a fratura está mais estabelecida.
Ressonância magnética
A ressonância magnética é amplamente considerada a modalidade de imagem de escolha para suspeita de fratura por estresse do navicular porque:[12,17,18,25]
- Detecta edema da medula óssea e reação ao estresse antes que uma linha de fratura clara se desenvolva
- Mostra a localização exata e a extensão da lesão
- Ajuda a avaliar a gravidade
- Evita radiação ionizante
A ressonância magnética também é útil para excluir outras causas de dor no meio do pé, como rupturas de tendões ou inflamação das articulações.
Tomografia computadorizada e cintilografia óssea
A tomografia computadorizada é excelente para visualizar os detalhes finos do traço de fratura e é considerada o padrão ouro para definir o padrão e a integridade da fratura.[14,16,20]
A cintilografia óssea (cintilografia nuclear) é muito sensível para aumentar a remodelação óssea e pode detectar lesões por estresse precocemente, mas carece dos detalhes anatômicos da tomografia computadorizada e da ressonância magnética.[1,15]
Na prática moderna, uma abordagem comum é:
- Use ressonância magnética quando a suspeita for alta e as radiografias forem normais.
- Use a tomografia computadorizada para definir com mais precisão o traço de fratura e auxiliar no planejamento do tratamento, especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada.
Classificação e Gravidade
Vários sistemas de classificação dividem as fraturas por estresse do navicular com base em:
- Se a fratura é incompleta ou completa
- Se há deslocamento
- A presença de esclerose ou alteração cística na região da fratura
Grandes séries e revisões enfatizam que a maioria das fraturas por estresse do navicular são fraturas incompletas, no plano sagital, através da cintura do navicular.[1,7,16]
A gravidade e a cronicidade influenciam fortemente:
- Tempo de cura
- Probabilidade de precisar de cirurgia
- Prognóstico a longo prazo
Tratamento: Por que a não sustentação de peso é tão importante
Gestão não operativa
Para a maioria das fraturas por estresse do navicular incompletas ou não deslocadas, o tratamento não operatório é recomendado como tratamento de primeira linha. Os elementos principais incluem:[1–3,8,10,11]
- Estrita ausência de sustentação de peso com gesso abaixo do joelho ou bota andador por cerca de seis a oito semanas
- Uso de muletas ou joelheiras para evitar qualquer carga no meio do pé
- Reavaliação com exame clínico e, muitas vezes, repetição de imagens para confirmar a cura antes de progredir
O tratamento conservador com imobilização sem suporte de peso durante cerca de seis semanas tem sido associado a altas taxas de consolidação e ao retorno bem sucedido ao desporto quando iniciado precocemente.[1,8,10,22]
As tentativas de “descarregar um pouco”, mas ainda assim caminhar, muitas vezes falham porque mesmo a caminhada normal causa um estresse significativo no osso navicular. A descarga parcial de peso muito cedo está associada ao atraso na cicatrização.[1–3]
Manejo cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada quando há:[3,8,20,22]
- Uma fratura completa ou deslocada
- Evidência de não união ou dor persistente após tratamento conservador adequado
- Demandas atléticas de alto nível onde a fixação rígida pode permitir um retorno mais previsível ao esporte
As opções cirúrgicas geralmente envolvem:
- Fixação interna com parafusos através da fratura
- Às vezes, enxerto ósseo para estimular a cicatrização em casos crônicos
Metanálises e estudos comparativos sugerem que, em algumas populações atléticas, a fixação cirúrgica pode encurtar o tempo de retorno ao esporte e reduzir a não consolidação em fraturas mais graves, embora os resultados do tratamento não operatório bem administrado também possam ser excelentes.[8,20,22]
Reabilitação e retorno à corrida ou salto
Uma vez que a fratura mostra evidências clínicas e de imagem de cura, o processo de reabilitação normalmente segue etapas:[13,18]
- Suporte de peso protegido
- Transição gradual de sem suporte de peso para suporte parcial e depois total em uma bota
- Ênfase na progressão sem dor e padrão de marcha normal
- Mobilidade e restauração de força
- Mobilização suave do tornozelo e médio pé
- Fortalecimento da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo)
- Fortalecimento intrínseco do pé e do estabilizador do quadril para apoiar a mecânica adequada
- Condicionamento de baixo impacto
- Ciclismo estacionário, corrida na piscina ou treinamento elíptico
- Manter a aptidão cardiovascular sem impacto
- Progressão de retorno à corrida
- Programas estruturados de caminhada e corrida em superfícies niveladas e tolerantes
- Aumento gradual no volume total de corrida e na velocidade
- Reintrodução atrasada de subidas, sprints e exercícios pliométricos
- Voltar ao esporte completo
- Exercícios, padrões de corte, salto e aterrissagem específicos do esporte
- Monitoramento de qualquer recorrência de sintomas no meio do pé
O tempo total desde o diagnóstico até ao regresso completo ao desporto competitivo varia frequentemente entre quatro a seis meses, por vezes mais tempo no caso de fracturas mais graves ou de longa duração.[1,3,8,22]
Apressar o retorno às atividades de alto impacto é uma das principais razões pelas quais os atletas sentem dores recorrentes ou recuperação incompleta.
Possíveis complicações se a fratura por estresse do navicular for perdida ou mal tratada
As complicações potenciais incluem:[1,4,5,20,21]
- União tardia ou não união da fratura
- Dor crônica no meio do pé ao correr ou mesmo caminhar diariamente
- Alteração degenerativa precoce nas articulações adjacentes
- Necessidade de cirurgia mais complexa posteriormente
Essas complicações são mais prováveis quando:
- O diagnóstico está atrasado há meses
- O atleta continua atividade de alto impacto apesar da dor
- Há adesão inadequada ou inconsistente às recomendações de não sustentação de peso
Novamente, a mensagem é clara: a dor no meio do pé em um corredor ou atleta de salto não deve ser ignorada.
Estratégias de prevenção para corredores e atletas de salto
A prevenção nunca é perfeita, mas o risco de fratura por estresse do navicular pode ser reduzido.
1. Progressão sensata do treinamento
A maioria das fraturas por estresse está relacionada a erros de treinamento – muito, muito cedo ou muito intensos.[11,19]
Princípios úteis:
- Aumente a distância semanal de corrida ou o volume de salto em não mais do que cerca de dez por cento por semana, especialmente se você for novo no esporte
- Introduzir sprints em subidas, pliometria e trabalho de velocidade gradualmente
- Planeje semanas de recuperação com volume ligeiramente reduzido a cada poucas semanas
2. Escolhas de calçados e superfícies
Embora a pesquisa ainda esteja evoluindo, o bom senso sugere:[2,11,24]
- Use calçados esportivos específicos apropriados para seu tipo de pé e estilo de corrida
- Substitua os sapatos antes que estejam completamente desgastados no meio do pé e na área do calcanhar
- Evite saltos repentinos de sapatos altamente acolchoados para sapatos muito minimalistas sem um período de transição
- Limite sessões de alta intensidade em superfícies muito duras quando possível
3. Abordar a biomecânica e a saúde óssea
Trabalhe com um fisioterapeuta esportivo, podólogo ou treinador para identificar:[1,7,21]
- Dorsiflexão limitada do tornozelo e rigidez da panturrilha
- Padrões excessivos de pronação ou supinação
- Fraqueza na panturrilha, músculos intrínsecos do pé, estabilizadores glúteos e do quadril
Para atletas em risco de baixa densidade mineral óssea (por exemplo, aqueles com amenorreia, baixa disponibilidade de energia ou histórico de múltiplas fraturas por estresse), a avaliação e o manejo da deficiência energética relativa no esporte e na saúde óssea são essenciais.[1,15,27]
4. Respeite os sinais de alerta precoce
Não ignore:
- Dor persistente no meio do pé que retorna toda vez que você corre ou pula
- Dor que piora com saltos ou carga no antepé
- Sensibilidade localizada na região dorsal medial do médio pé
Se estes sinais persistirem durante cerca de uma a duas semanas, apesar da redução da carga, procure uma avaliação profissional em vez de “esperar” enquanto o treino continua.
Quando consultar um especialista em medicina esportiva
Você deve procurar avaliação imediata de um médico esportivo, especialista ortopédico em pés e tornozelos ou fisioterapeuta esportivo experiente se:[12,18,21,28]
- Você é um corredor ou atleta de salto com dor no meio do pé relacionada à atividade há mais de duas semanas
- Você tem sensibilidade pontual sobre o navicular dorsal (ponto N)
- A dor está limitando sua capacidade de impulsionar ou está presente ao caminhar
- Você tem um histórico de fraturas por estresse ou baixa densidade óssea
Como as fraturas por estresse do navicular geralmente passam despercebidas na primeira vez, muitas diretrizes recomendam um limiar baixo para exames de imagem avançados se a suspeita permanecer alta apesar das radiografias normais.[1–3,12,28]
Principais conclusões
- A fratura por estresse do navicular é uma lesão de alto risco no meio do pé que afeta particularmente corredores e atletas de salto.
- Muitas vezes se apresenta como uma dor dorsal vaga no meio do pé que piora gradualmente e é frequentemente diagnosticada precocemente.
- As radiografias normais não descartam essa possibilidade; ressonância magnética e tomografia computadorizada são frequentemente necessárias para um diagnóstico preciso.
- O tratamento quase sempre requer um período de imobilização rigorosa sem suporte de peso, seguido de reabilitação estruturada e um plano cauteloso de retorno ao esporte.
Se você é um atleta com dor persistente no meio do pé que não se enquadra no padrão de uma entorse simples, é mais seguro presumir que pode ser mais sério e fazer um exame. Detectar precocemente uma fratura por estresse do navicular pode proteger seu pé e seu futuro no esporte.
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