Fraturas ocultas de quadril em idosos: quando uma radiografia normal não é suficiente após uma queda

Por que este tópico é mais importante do que a maioria das pessoas imagina

Uma queda da própria altura que causa dor na virilha ou incapacidade de andar nunca é “apenas um hematoma” em um adulto mais velho. Até uma em cada dez fraturas de quadril pode ser radiograficamente oculta – o que significa que as radiografias iniciais parecem normais, mesmo que o osso esteja fraturado. O diagnóstico perdido ou tardio aumenta o risco de dor prolongada, perda de independência e complicações médicas que aumentam a mortalidade. O reconhecimento precoce e o segundo exame correto – geralmente a ressonância magnética – evitam muitos desses danos.[1]

O que exatamente é uma fratura “oculta” de quadril?

Fraturas “ocultas” de quadril são rupturas do fêmur proximal que não são visíveis nas radiografias padrão tiradas logo após a lesão. São mais comumente fraturas incompletas do colo do fêmur ou fraturas intertrocantéricas não deslocadas em osso osteoporótico. Como o alinhamento é preservado e o conteúdo mineral é baixo, a linha de fissura pode ser muito sutil para ser vista na radiografia – especialmente nas primeiras horas após a lesão. A ressonância magnética pode detectar edema da medula óssea e pequenas linhas de fratura muito antes da alteração das radiografias.[2]

Sinais de alerta após uma queda – mesmo que o raio X seja “normal”

• Nova dor na virilha ou lateral do quadril que piora ao ficar em pé ou girar
• Incapacidade de suportar peso ou mancar novamente que não melhora com analgesia simples
• Dor com rotação suave do quadril (por exemplo, teste passivo de log-roll)
• Dor noturna ou dor em repouso
• Sintomas mecânicos verdadeiros – o paciente tenta, mas não consegue tomar medidas

Quando estes estiverem presentes, não se tranquilize com uma radiografia normal. As diretrizes aconselham exames de imagem avançados urgentes para confirmar ou excluir uma fratura oculta de quadril.[3]

Por que os raios X falham: os limites das radiografias em ossos frágeis

As radiografias são o primeiro exame adequado para dor aguda no quadril, mas a sensibilidade cai em fraturas não deslocadas e em osso desmineralizado. Logo após a lesão, as linhas de fratura podem ser finas; a ruptura trabecular é difícil de avaliar; e gases intestinais sobrepostos ou posicionamento subótimo do paciente podem obscurecer detalhes. Múltiplas declarações de consenso enfatizam que quando a suspeita permanece alta, a ressonância magnética deve ser seguida, porque ela detecta edema medular e lesão microtrabecular que os raios X não conseguem.[3]

O caminho da imagem: o que pedir e quando

Etapa 1: Radiografias

Obtenha radiografias anteroposteriores da pelve e lateral do quadril como estudo inicial. Se estes mostrarem uma fratura deslocada, prossiga para tratamento ortopédico. Se forem negativos ou ambíguos, mas a preocupação clínica persistir, passe para exames de imagem avançados.[3]

Etapa 2: ressonância magnética primeiro (quando disponível)

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados recomendaressonância magnética em 24 horasquando há suspeita de fratura de quadril apesar das radiografias normais do quadril; se a ressonância magnética não estiver disponível dentro de 24 horas ou for contraindicada, a tomografia computadorizada é razoável.[4]

Passo 3: A tomografia computadorizada tem um papel – muitas vezes como estudo imediato, mas a ressonância magnética ainda pode ser necessária

Os mais recentes Critérios de Adequação do American College of Radiology observam que a tomografia computadorizada sem contraste é geralmente apropriada como teste de primeira linha após radiografias negativas ou indeterminadas, especialmente quando a ressonância magnética não está prontamente disponível. No entanto, se a preocupação clínica persistir após uma tomografia computadorizada negativa, a ressonância magnética ainda será necessária porque pode revelar fraturas que a tomografia computadorizada não detecta.[5]

Conclusão:Tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética são úteis, mas a ressonância magnética é o exame mais sensível para fraturas ocultas do quadril e deve ser obtida quando persistirem dúvidas. Metanálises e estudos comparativos mostram repetidamente maior sensibilidade e especificidade para ressonância magnética.[6]

E quanto às cintilografias ósseas?

A cintilografia óssea pode detectar aumento da renovação nos locais de fratura; no entanto, muitas vezes requer 24 a 72 horas para se tornar positivo e geralmente não é preferido quando a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada estão disponíveis rapidamente no ambiente de emergência. As diretrizes modernas, portanto, colocam a cintilografia óssea como uma opção de segunda linha em contextos de recursos limitados.[7]

Como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada se comparam (para pacientes e familiares)

• Ressonância magnética:Sem radiação; detecta precocemente edema de medula óssea; melhor para encontrar fraturas incompletas do colo do fêmur e distinguir fraturas de lesões de tecidos moles. As desvantagens incluem disponibilidade, tempo e contra-indicações (por exemplo, certos implantes ou claustrofobia grave). Vários estudos e metanálises confirmam que a ressonância magnética tem sensibilidade e especificidade superiores para fraturas ocultas de quadril em comparação com a tomografia computadorizada.[6]
• Tomografia computadorizada:Amplamente disponível e rápido; excelente para rupturas corticais e para planejamento cirúrgico quando a fratura já é conhecida; os scanners multidetectores modernos funcionam bem, mas fraturas pequenas ou incompletas ainda podem passar despercebidas – especialmente logo após a lesão – portanto, uma tomografia computadorizada negativa nem sempre encerra a investigação se os sintomas sugerirem fortemente uma fratura.[8]

Casos de referência em radiologia demonstram exatamente esse problema: algumas fraturas intertrocantéricas ou do colo do fêmur são invisíveis nas radiografias e até na tomografia computadorizada, mas são claramente identificadas pela ressonância magnética.[2]

Quanto custam os atrasos: dor, complicações e sobrevivência

As fraturas de quadril em idosos são eventos sentinela. As sociedades profissionais recomendamcirurgia dentro de 24 a 48 horasde admissão quando uma fratura é confirmada, porque a cirurgia mais precoce está associada a menor mortalidade, menos complicações (como pneumonia, tromboembolismo e lesões por pressão) e retorno mais rápido à mobilidade. Cada dia de atraso pode agravar o risco.[9]

Quando as fraturas são perdidas porque imagens avançadas não são obtidas, apesar dos sinais de alerta contínuos, os pacientes geralmente retornam com piora do deslocamento, dor intratável e declínio da função – transformando uma fixação potencialmente simples em uma operação mais complexa, com riscos mais elevados.[10]

Quem corre maior risco de fratura oculta?

• Adultos com mais de 65 anos – especialmente mulheres – com osteoporose ou baixa densidade mineral óssea
• Aqueles que tomam corticosteróides a longo prazo ou outros medicamentos que enfraquecem os ossos
• Pacientes com demência ou neuropatia que não conseguem descrever completamente a dor, mas demonstram nova incapacidade de andar
• Indivíduos com mecanismo de baixa energia (simples tropeço ou escorregão) e dor persistente na virilha apesar dos filmes normais

Nestes grupos, as diretrizes enfatizam o baixo limiar para ressonância magnética ou tomografia computadorizada após radiografias negativas.[3]

Como os médicos confirmam o diagnóstico (e o que os pacientes podem esperar)

1. Exame cuidadoso:Dor com rotação interna ou externa suave, teste log-roll positivo ou dor à carga axial.
2. Radiografias iniciais:Vistas padrão para procurar fraturas, luxações ou deformidades óbvias.
3. Imagem avançada:Ressonância magnética (preferencial) ou tomografia computadorizada para identificar colo femoral não deslocado ou fraturas intertrocantéricas. A ressonância magnética frequentemente revela lesões associadas (por exemplo, fraturas por insuficiência pélvica, rupturas musculares) que explicam a dor se não houver fratura de quadril.[11]
4. Consulta ortopédica:Se uma fratura for encontrada, o cirurgião discute as opções e o momento da operação.

Tratamento quando uma fratura oculta de quadril é encontrada

Momento cirúrgico

As recomendações baseadas em evidências das sociedades ortopédicas e as diretrizes nacionais convergem para uma cirurgia rápida, idealmentedentro de 24 a 48 horas, levando em consideração a otimização médica e as realidades de recursos. Esta janela de tempo reduz a mortalidade e as complicações.[9]

As opções cirúrgicas dependem do tipo de fratura

• Fraturas do colo do fêmur não deslocadas:Frequentemente tratada com fixação interna (por exemplo, parafusos ou dispositivo deslizante para quadril) para evitar deslocamento e permitir mobilização precoce.
• Fraturas deslocadas do colo do fêmur em idosos frágeis:Frequentemente tratado com hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril para reduzir as taxas de reoperação e permitir uma recuperação mais rápida.
• Fraturas intertrocantéricas:Normalmente fixada com hastes cefalomedulares ou parafusos deslizantes de quadril, dependendo do padrão da fratura e da qualidade óssea.

Embora os implantes e as decisões específicas sejam individualizados, o princípio é universal: estabilizar a fratura rapidamente para que o paciente possa sair da cama, mobilizar-se e respirar profundamente – a melhor prevenção contra complicações hospitalares.[12]

Controle da dor e mobilização precoce

Estratégias multimodais para a dor (acetaminofeno, opioides limitados, anestesia regional quando apropriado) mais fisioterapia precoce reduzem o tempo de internação hospitalar e melhoram a função. Pacotes de cuidados orientados por protocolo são frequentemente incluídos nas vias de fratura de quadril endossadas por diretrizes profissionais.[12]

Se os exames ainda forem negativos: o que mais poderia ser?

Quando a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada excluem uma fratura, considere:

• Fraturas por insuficiência pélvica (ramos púbicos, asa sacral)
• Contusões no quadril, rupturas de músculos ou tendões e bursite trocantérica maior
• Radiculopatia lombar referindo dor na virilha

A ressonância magnética geralmente identifica essas imitações e ajuda a direcionar o tratamento correto (por exemplo, sustentação de peso protegida para fraturas pélvicas, fisioterapia para lesões de tecidos moles).[11]

Prevenção após uma fratura – e após um quase acidente

Quer uma fratura oculta seja encontrada ou excluída, uma queda grave o suficiente para levantar suspeitas sinaliza um alto risco futuro. Um bom cuidado inclui:

• Avaliação e tratamento da osteoporose (testes de densidade mineral óssea, orientação sobre cálcio e vitamina D e prescrição de terapias quando indicadas)
• Revisão de medicamentos para reduzir sedativos e ajustar medicamentos para pressão arterial para prevenir tonturas
• Verificações de visão e calçados; redução de riscos domésticos (iluminação, tapetes, barras de banheiro)
• Treinamento de força e equilíbrio por meio de fisioterapia supervisionada ou programas comunitários

Essas etapas reduzem a chance de outra queda e outra fratura – oculta ou óbvia. (Os quadros de orientação de qualidade incorporam estes elementos juntamente com os cuidados cirúrgicos.)[12]

Conselhos práticos para famílias e cuidadores

A radiografia estava normal. Ainda devemos nos preocupar?

Sim, se a pessoa não consegue andar normalmente, tem sensibilidade pontual na virilha ou lateral do quadril, ou sente dor com rotação suave. Pergunte à equipe se a ressonância magnética (ou tomografia computadorizada, se a ressonância magnética não estiver disponível) será obtida hoje para descartar uma fratura oculta.[4]

Qual varredura é melhor?

A ressonância magnética é o teste mais sensível para fraturas ocultas do quadril, e uma ressonância magnética negativa essencialmente exclui essa possibilidade. A tomografia computadorizada é muito útil e amplamente disponível, mas uma tomografia computadorizada negativa ainda pode necessitar de ressonância magnética se os sintomas sugerirem fortemente uma fratura.[6]

Com que rapidez a cirurgia deve acontecer quando uma fratura for encontrada?

Como regra, dentro de 24 a 48 horas, se for clinicamente possível. A cirurgia precoce está associada a melhor sobrevida e menos complicações.[9]

Esperar alguns dias pode piorar a fratura?

Sim. Os atrasos aumentam a dor, o risco de deslocamento, as complicações relacionadas ao leito e a mortalidade – uma das razões pelas quais as diretrizes enfatizam o diagnóstico rápido e a cirurgia oportuna.[12]

Principais conclusões para médicos e skimmers de conteúdo

1. Não descarte a dor contínua no quadril e a incapacidade de suportar peso após uma queda só porque as radiografias são normais. As fraturas ocultas são reais e consequenciais.[1]
2. Solicitar ressonância magnética em até 24 horas quando a suspeita permanecer alta; usar tomografia computadorizada se a ressonância magnética não estiver imediatamente disponível, mas prosseguir com ressonância magnética se a dúvida persistir.[4]
3. Confirme o diagnóstico e opere dentro de 24 a 48 horas quando indicado: isso salva vidas e funções.[9]

Este artigo é educativo e não substitui a avaliação médica. Se alguém tiver dor persistente no quadril ou não conseguir andar normalmente após uma queda, procure atendimento urgente e pergunte sobre ressonância magnética ou tomografia computadorizada para descartar uma fratura oculta do quadril.