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O que é a síndrome do ligamento arqueado mediano?
A síndrome do ligamento arqueado mediano (MALS) – também chamada de síndrome de compressão da artéria celíaca ou síndrome de Dunbar – é uma condição rara em que uma faixa fibrosa sob o diafragma (o ligamento arqueado mediano) comprime a artéria celíaca e frequentemente irrita os nervos próximos do plexo celíaco. Isso pode produzir dor epigástrica pós-prandial, plenitude precoce, náusea e perda de peso, mais frequentemente em adultos magros ou magros. Em muitos, a dor piora com a alimentação ou exercícios e diminui com o jejum.[1]
Por que isso é importante:
A síndrome do ligamento arqueado mediano é pouco reconhecida e facilmente confundida com gastrite, doença da vesícula biliar ou dispepsia funcional. Como a endoscopia e os exames laboratoriais padrão podem ser normais, os pacientes podem passar meses procurando respostas. O reconhecimento precoce encurta essa jornada e direciona os exames de imagem corretos.[2]
Como um ligamento causa dor após as refeições
O ligamento arqueado mediano pode ficar mais baixo do que o normal, formando uma corda ao longo da artéria celíaca proximal. À medida que o diafragma se move com a respiração, a compressão normalmente é pior na expiração e menor na inspiração. Acredita-se que a redução do fluxo sanguíneo (particularmente durante a demanda digestiva) e a estimulação do plexo celíaco causem cólicas epigástricas, “medo alimentar” e perda de peso.[3]
A imagem geralmente mostra um estreitamento focal característico com uma aparência “em forma de gancho” da parede superior da artéria celíaca nas reconstruções sagitais – uma pista importante que distingue a Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano da estenose aterosclerótica.[4]
Quem contrai a síndrome do ligamento arqueado mediano?
A síndrome do ligamento arqueado mediano é incomum e a verdadeira prevalência é desconhecida porque muitas pessoas apresentam indentação assintomática da artéria celíaca nos exames de imagem. Tende a ser relatada com mais frequência em mulheres mais jovens ou de meia-idade com baixo índice de massa corporal, mas também pode ocorrer em homens e em adultos mais velhos. A chave é o padrão de sintomas: dor epigástrica pós-prandial, dor epigástrica induzida por exercício, náusea e perda de peso que melhoram com o jejum.[1]
Nuance importante:A compressão da imagem por si só não é a Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano. Muitas pessoas saudáveis apresentam alguma reentrância na artéria celíaca sem sintomas. O diagnóstico requer correlação de sintomas, além de exames de imagem de suporte e exclusão de melhores explicações.[2]
Sintomas a serem procurados
- Dor abdominal superior (epigástrica) que atinge o pico após comer ou durante exercícios aeróbicos
- Saciedade precoce, náusea, distensão abdominal ou vômito
- Perda de peso não intencional e medo de comer (evitar refeições para evitar dor)
- Dor desproporcional à endoscopia benigna e exames laboratoriais ou ultrassonografia normais
- Ocasionalmente, um sopro abdominal que varia com a respiração (não é necessário)
Essas características formam uma tríade clínica comum: dor pós-prandial, perda de peso e compressão radiológica da artéria celíaca.[2]
O diagnóstico diferencial (condições que mimetizam MALS)
Antes de rotular a dor como Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano, os médicos excluem sistematicamente as causas mais comuns de dor epigástrica pós-prandial e perda de peso:
- Doença da vesícula biliar e discinesia biliar
- Úlcera péptica ou gastrite (incluindo refluxo biliar)
- Pancreatite crônica e obstrução pancreaticobiliar
- Dispepsia funcional ou gastroparesia
- Síndrome da artéria mesentérica superior em indivíduos muito magros
- Isquemia mesentérica crônica por aterosclerose (geralmente em idosos com fatores de risco vasculares)
Uma história cuidadosa, exames laboratoriais, exames de fezes conforme indicado, ultrassonografia hepatobiliar e endoscopia digestiva alta ajudam a eliminar essa lista antes que imagens vasculares especializadas sejam solicitadas.[2]
Como a Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano é diagnosticada: testes que realmente ajudam
1) Angiografia por tomografia computadorizada (CTA) ou angiografia por ressonância magnética (ARM)
A ATC com imagem da fase arterial na expiração profunda seguida de imagem da fase venosa na inspiração profunda pode demonstrarcompressão dinâmica. Os radiologistas procuram:
- Indentação focal superior da artéria celíaca proximal em imagens sagitais com configuração “em forma de gancho”
- Dilatação pós-estenótica
- Variação respiratória no grau de estreitamento
Esses recursos suportam a Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano quando refletem os sintomas.[4]
2) Ultrassonografia duplex dos vasos mesentéricos (dinâmica)
Um ultrassonografista qualificado mede o pico de velocidade sistólica (PSV) na artéria celíaca durante a expiração e inspiração. Na Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano, o PSV aumenta na expiração (quando o ligamento se comprime mais) e diminui na inspiração à medida que a estenose relaxa. Os limites comumente citados para sugerir estenose hemodinamicamente significativa são PSV maior ou igual a 200-240 cm/s (para estenose >50%) e maior ou igual a 320 cm/s (para estenose >70%), interpretados juntamente com a queda inspiratória e o contexto clínico. Exemplos na literatura mostram redução acentuada da velocidade com inspiração profunda.[5]
O ultrassom depende do operador, mas é poderoso: um PSV expiratório marcado com normalização na inspiração é uma assinatura clássica da Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano.[6]
3) Angiografia invasiva (casos seletivos)
A angiografia por cateter raramente é necessária para o diagnóstico agora que a ATC/ARM e a ultrassonografia duplex são robustas, mas pode ser usada quando a terapia endovascular é considerada ou quando a imagem não invasiva é inconclusiva.[1]
Bandeiras vermelhas que argumentam contra MALS
- No relation of pain to meals or exercise
- Dor difusa com alterações intestinais predominantes apontando para síndrome do intestino irritável
- Aterosclerose clara com doença mesentérica multiarterial (um problema diferente)
- Imagens que mostram nenhuma variação respiratória e uma estenose fixa de placa em vez de indentação ligamentar
Nesses casos, busque outros diagnósticos e vias vasculares.[2]
Tratamento: por que a descompressão e o que ela envolve
Primeira linha: liberação cirúrgica do ligamento (com neurólise do plexo celíaco)
Como a raiz do problema é a compressão extrínseca mais a provável irritação do plexo, o tratamento visa dividir o ligamento arqueado mediano e libertar a artéria celíaca, muitas vezes comganglionectomia celíacapara reduzir a dor neurogênica. Isso normalmente é feito por meio de uma abordagem laparoscópica ou assistida por robô; a cirurgia aberta é reservada para anatomia complexa ou reoperações. Muitos centros confirmam a adequação da liberação intraoperatória com duplex intraoperatório ou imagens pós-operatórias.[7]
E os stents?
O implante de stent endovascular não é uma solução independente para a síndrome clássica do ligamento arqueado mediano porque a estenose é externa e dinâmica; os stents apresentam risco de fratura ou reestenose devido ao movimento diafragmático contínuo. Os stents podem ser considerados após a liberação cirúrgica se persistir um estreitamento residual fixo, masdescompressão é o esteio.[2]
A cirurgia funciona? O que os pacientes podem esperar
Nas séries de adultos e nas revisões sistemáticas, os pacientes mais cuidadosamente selecionados relatam alívio significativo dos sintomas após a descompressão. A literatura agrupada sugere uma melhoria sustentada >70% após o tratamento em muitas coortes de adultos; as experiências em um único centro variam de aproximadamente 60% a 80% de alívio, com variação ligada à seleção e duração do acompanhamento. As medidas de qualidade de vida também tendem a melhorar quando os sintomas correspondem à radiologia e outras causas são excluídas.[8]
No entanto, os resultados não são uniformes:
- Alguns pacientes necessitam de procedimentos adicionais (por exemplo, retoque endovascular de uma estenose residual fixa).
- Uma minoria apresenta dor persistente apesar da liberação tecnicamente adequada; condições coexistentes, como a síndrome de ativação de mastócitos, foram associadas a uma resposta pior em pequenas séries.[9]
Conclusão:quando os sintomas são clássicos, outras causas são excluídas e a imagem dinâmica corresponde à história, as chances de melhora são boas – mas não garantidas. A tomada de decisão compartilhada é essencial.[10]
Riscos da cirurgia
As complicações são incomuns, mas podem incluir sangramento, pancreatite, infecção e, raramente, lesão de vasos próximos. A recorrência transitória dos sintomas durante a cura é possível. Como acontece com qualquer operação, os resultados melhoram com equipes experientes, familiarizadas com técnicas laparoscópicas e abertas e com suporte vascular disponível.[11]
Viver com (e depois) MALS: conselhos práticos
- Acompanhe refeições e sintomas.Um simples diário esclarece o padrão pós-prandial e ajuda a avaliar a melhora após a terapia.
- Otimize a nutrição.Trabalhe com um médico ou nutricionista para evitar mais perda de peso enquanto a avaliação estiver em andamento.
- Facilite a atividade.Muitos relatam dor epigástrica induzida por exercício; o retorno gradual à atividade após o tratamento é comum à medida que a tolerância melhora.
- Imagens de acompanhamento.Sua equipe pode solicitar ultrassonografia duplex após a cirurgia para documentar velocidades reduzidas e rastrear estenose residual.[7]
Quem realmente se beneficia mais com o tratamento? Seleção de pacientes e preditores
Nem toda pessoa com indentação na artéria celíaca precisa de uma operação. Os melhores resultados normalmente ocorrem quando todos os três pilares se alinham:
- Sintomas clássicos:dor epigástrica pós-refeição, saciedade precoce, evitação alimentar, perda de peso; às vezes dor induzida por exercício.
- Imagem dinâmica de suporte:estreitamento celíaco “em forma de gancho” na tomografia computadorizada sagital ou angiografia por ressonância magnética com variação respiratória, além de ultrassonografia duplex mostrando altas velocidades expiratórias que caem na inspiração.
- Exclusão de melhores explicações:endoscopia normal ou não explicativa, avaliação da vesícula biliar, avaliação pancreática e revisão nutricional.
As pessoas que melhoram com mais frequência descrevem uma ligação clara entre alimentação e dor, apresentam compressão dinâmica (não uma placa fixa) e não possuem fatores gastrointestinais concorrentes de sintomas.
Abordagens cirúrgicas, em linguagem simples
- Liberação laparoscópica ou assistida por robô:pequenas incisões; o cirurgião divide o ligamento arqueado mediano e remove o tecido fibroso que prende a artéria celíaca. Muitas equipes adicionamneurólise do plexo celíacopara acalmar a irritação nervosa. Internações hospitalares curtas e recuperação mais rápida são típicas.
- Lançamento aberto:uma incisão tradicional proporciona ampla exposição e é reservada para anatomia complexa, reoperações ou quando a reconstrução vascular é prevista.
- Trabalho endovascular adjunto:se uma estenose residual fixa permanecer após a liberação, um balão ou stent pode ser considerado – mas somente após a compressão externa ser removida, pois a lesão é dinâmica.
Recuperação e acompanhamento: o que os pacientes realmente vivenciam
Recuperação precoce (dias a 2 semanas)
- A maioria dos pacientes laparoscópicos vai para casa dentro de 24 a 48 horas.
- A dieta avança conforme tolerado; alguns precisam de uma estratégia de refeições com pouca gordura e pouca frequência enquanto o plexo se acalma.
- Dor incisional é esperada; respiração profunda e caminhada suave são incentivadas.
Semanas 2–8
- Retorno progressivo às atividades habituais; o exercício aeróbico é reintroduzido gradualmente.
- Muitos relatam um apetite mais estável e menos “medo alimentar”; o peso se estabiliza e depois sobe.
- Sua equipe pode solicitar ultrassom duplex pós-operatório para documentar velocidades celíacas melhoradas e apoiar o rastreamento dos sintomas.
Meses 3–12
- A melhoria contínua na tolerância às refeições e na capacidade de exercício é comum.
- Se os sintomas persistirem, os médicos reavaliam quanto a estenose fixa residual, diagnósticos adjacentes (por exemplo, gastroparesia, dispepsia funcional) ou persistência rara de dor nervosa que requer tratamento direcionado.
Dicas de dieta e gerenciamento de sintomas enquanto se aguarda o diagnóstico
- Ritmo das refeições:refeições pequenas e frequentes; evite cargas muito grandes e com alto teor de gordura que aumentam a demanda esplâncnica.
- Hidratação e eletrólitos:especialmente em torno da atividade; alguns pacientes acham que líquidos suaves e isotônicos são mais fáceis de tolerar durante as refeições.
- Tempo de atividade:evite cardio intenso imediatamente após comer até ser avaliado; muitos se sentem melhor separando refeições e treinos.
- Estratégias para náusea:chá de gengibre, antieméticos prescritos conforme recomendado.
- Suporte nutricional:se a perda de peso for contínua, envolva um nutricionista o quanto antes para prevenir a desnutrição.
Essas medidas são pontes – e não curas – enquanto você conclui os testes.
Quando não é síndrome do ligamento arqueado mediano: armadilhas comuns
- Achado incidental de imagem:um “gancho” celíaco na tomografia computadorizada sem dor pós-prandial não é síndrome do ligamento arqueado mediano. A compressão incidental é surpreendentemente comum.
- Isquemia mesentérica crônica aterosclerótica:geralmente uma população mais idosa, fatores de risco presentes, estenoses fixas de múltiplos vasos (frequentemente artéria mesentérica superior), sem variação respiratória. O manejo e o prognóstico são diferentes.
- Dispepsia funcional ou gastroparesia:o inchaço e a plenitude precoce dominam; esvaziamento gástrico ou padrões de sintomas apontam para longe da síndrome do ligamento arqueado mediano.
- Doença biliar:dor no quadrante superior direito ou ultrassonografia e exames laboratoriais anormais contam uma história diferente.
A documentação clara da relação entre sintomas e imagens evita rotulagens incorretas e cirurgias desnecessárias.
Vinheta do caso (para contexto)
Um corredor de longa distância de 29 anos com índice de massa corporal de 19 desenvolve dor epigástrica aguda 15 a 30 minutos após as refeições e durante corridas de ritmo. Endoscopia, exames laboratoriais e ultrassonografia da vesícula biliar são normais. A angiotomografia computadorizada mostra estreitamento em forma de gancho da artéria celíaca proximal com dilatação pós-estenótica; duplex dinâmico revela pico de velocidade sistólica expiratória de 340 cm/s que cai para 140 cm/s na inspiração profunda. Após liberação laparoscópica do ligamento e neurólise do plexo celíaco, ela avança na dieta por duas semanas. Aos três meses, ela relata tolerância às refeições sem dor e volta a correr com aumentos graduais de quilometragem; a ultrassonografia de acompanhamento mostra velocidades normalizadas.
Mitos e fatos
“Qualquer estenose celíaca significa síndrome do ligamento arqueado mediano.
”Mito:Muitas pessoas apresentam recuo assintomático. Os sintomas mais a imagem dinâmica e a exclusão de outras causas definem a síndrome.
“Um stent vai consertar”
Mitopara casos clássicos.A compressão é externa e dependente da respiração; a liberação é a pedra angular. Os stents são considerados somente após descompressão adequada, se persistir um estreitamento residual fixo.
“A síndrome do ligamento arqueado mediano é apenas para mulheres jovens.”
Mito: É mais frequentemente relatado em mulheres adultas esbeltas, mas ocorre em todas as idades e sexos. O padrão, e não o demográfico, é decisivo.
Perguntas a serem feitas à sua equipe de atendimento
- Meus sintomas estão claramente relacionados à alimentação ou ao exercício e descartamos causas mais comuns?
- Obteremos ATC com reconstruções sagitais em expiração e inspiração e ultrassonografia duplex dinâmica?
- Se a imagem confirmar a síndrome do ligamento arqueado mediano, qual abordagem (laparoscópica, assistida por robô, aberta) você recomenda e qual é a taxa de sucesso do seu centro?
- Como monitoraremos a melhora – diário de sintomas, peso e duplex pós-operatório?
- Se a dor persistir após a liberação, quais serão os próximos passos?
Estas questões ancoram uma discussão produtiva e baseada em evidências.
Perguntas frequentes expandidas
Minha dor desaparecerá imediatamente após a cirurgia?
Alguns pacientes sentem alívio precoce, principalmente pelo medo alimentar; outros melhoram ao longo de semanas a meses, à medida que a irritação nervosa diminui e a nutrição se normaliza. A dor persistente ou recorrente desencadeia uma reavaliação para estenose residual ou diagnósticos alternativos.
Quanto tempo até que eu possa treinar ou levantar peso novamente?
A atividade aeróbica leve normalmente é retomada em 2 a 4 semanas, progredindo conforme tolerado. Intervalos de alta intensidade e levantamento de peso geralmente são adiados até que seu cirurgião o libere, geralmente de 6 a 8 semanas ou mais, dependendo da recuperação individual.
A síndrome do ligamento arqueado mediano pode recidivar?
A verdadeira recompactação é incomum após uma liberação completa. Quando os sintomas recorrem, os médicos verificam se há descompressão incompleta, cicatrizes ou causas gastrointestinais não relacionadas; ocasionalmente, o retoque endovascular trata um estreitamento fixo residual.
Conclusão final
A síndrome do ligamento arqueado mediano transforma a alimentação – um dos princípios básicos da vida – em um gatilho para dor abdominal superior e perda de peso em um subconjunto de adultos, em sua maioria, magros. O diagnóstico é primeiro clínico, apoiado por imagens dinâmicas (estreitamento celíaco “em forma de gancho” e velocidades dependentes da respiração) e confirmado pela exclusão de explicações mais comuns. Quando essas peças se alinham, a liberação cirúrgica com neurólise do plexo celíaco ajuda a maioria dos pacientes adequadamente selecionados a recuperar refeições, peso e atividade normais. Se a sua história se encaixar, solicite uma ATC com reconstruções sagitais e um ultrassom duplex dinâmico e, em seguida, decida os próximos passos com uma equipe que trata regularmente a síndrome do ligamento arqueado mediano.
Apenas informações educacionais; não substitui o atendimento médico personalizado.
