As injeções de cortisona realmente ajudam na artrite do joelho? O que o último teste JAMA nos diz

A promessa de um tiro

Para milhões de pessoas que sofrem de dor crônica causada pela osteoartrite (OA) do joelho, a pergunta é sempre a mesma: “Uma injeção de cortisona pode resolver isso?” A ideia de uma injeção simples que pode eliminar o inchaço e a dor é incrivelmente atraente. Durante anos, as injeções intra-articulares de corticosteroides, comumente conhecidas como injeções de cortisona, têm sido uma solução obrigatória para os médicos e um farol de esperança para os pacientes. Eles são poderosos agentes antiinflamatórios que, quando injetados diretamente na articulação do joelho, podem proporcionar uma redução rápida e muitas vezes significativa da dor. Mas na medicina, como na vida, soluções rápidas geralmente trazem uma história complicada. O uso de injeções de cortisona para OA de joelho passou recentemente por uma grande reavaliação, graças a um ensaio clínico histórico que mudou fundamentalmente a forma como os médicos e os pacientes deveriam pensar sobre eles.

O julgamento histórico do JAMA

Publicado no prestigiado Journal of the American Medical Association (JAMA), o estudo de McAlindon et al. o julgamento foi uma virada de jogo. Pela primeira vez, os pesquisadores não observaram apenas quanto alívio da dor uma injeção de cortisona proporcionava; eles analisaram os efeitos estruturais de longo prazo na própria articulação do joelho.
O estudo foi um ensaio randomizado, duplo-cego, que envolveu pacientes com OA dolorosa de joelho. Um grupo recebeu uma injeção de cortisona de 40 mg de triancinolona a cada 12 semanas durante dois anos, enquanto o grupo controle recebeu um placebo salino. Os investigadores usaram uma abordagem padrão-ouro, medindo ambos os níveis de dor usando um sistema de pontuação validado (pontuações WOMAC) e o volume real da cartilagem no joelho usando exames de ressonância magnética altamente detalhados.
Os resultados foram esperados e alarmantes.

• Nenhum benefício de dor a longo prazo:Como esperado, o grupo da cortisona relatou melhor alívio da dor nos primeiros meses. No entanto, ao final do estudo de dois anos, o alívio da dor não foi diferente entre o grupo da cortisona e o grupo do placebo. Isto confirmou o que muitos médicos já suspeitavam: o alívio da dor causado por essas injeções é de curta duração.
• Perda acelerada de cartilagem:Esta foi uma descoberta inovadora e alarmante. O grupo que recebeu injeções repetidas de cortisona experimentou uma perda estatisticamente significativa de volume da cartilagem em comparação com o grupo placebo. Em termos simples, as injeções podem ter acelerado a degeneração da própria articulação que deveriam ajudar.

Porque é que isto é tão importante: foi um dos primeiros ensaios de grande dimensão e de longo prazo a testar diretamente os efeitos estruturais do uso repetido de cortisona. Pesquisas anteriores concentraram-se quase exclusivamente nos resultados da dor a curto prazo, criando uma imagem enganosa da sua segurança e eficácia globais.

Como uma injeção prejudica a cartilagem?

O ensaio JAMA desencadeou uma onda de novas análises e um reexame de décadas de dados. O consenso que surgiu é uma mistura de boas e más notícias. Múltiplas revisões sistemáticas e meta-análises mostram consistentemente que os corticosteróides intra-articulares proporcionam um claro alívio da dor a curto prazo, normalmente com duração de duas a seis semanas. Para muitos pacientes, este alívio é significativo e pode ser uma pausa bem-vinda na dor crónica. No entanto, estas revisões também mostram que o benefício diminui rapidamente e muitas vezes não é clinicamente significativo depois de seis a doze semanas. O potencial de danos estruturais, tal como observado no ensaio JAMA, é uma grande preocupação. Os corticosteróides são medicamentos antiinflamatórios poderosos, mas também podem afetar o metabolismo dos condrócitos, células responsáveis ​​pela criação e manutenção da cartilagem. Estudos de imagem em animais e alguns humanos sugeriram que a exposição repetida a altas doses poderia acelerar o afinamento da cartilagem ou alterar a composição do tecido meniscal.[6]O risco exato ainda está sob estudo cuidadoso e provavelmente depende do tipo de esteróide, da dose, da frequência das injeções e de fatores individuais do paciente. Este é o cerne do compromisso: um benefício temporário de curto prazo versus um potencial para uma degeneração mais rápida no futuro.

Quem ainda se beneficia?

O julgamento JAMA não proibiu injeções de cortisona. Em vez disso, forneceu um roteiro mais claro para a sua utilização estratégica. Estas injeções continuam a ser uma ferramenta valiosa para um grupo seleto de pacientes, especialmente aqueles que:

• Ter um forte surto de dor no joelho que é tão forte que interfere nas funções diárias, no trabalho ou no sono.
• Precisa de alívio de curto prazo para participar de um programa de fisioterapia ou para “preencher” o tempo antes de uma cirurgia planejada.
• Foram cuidadosamente aconselhados pelo seu médico sobre os riscos, benefícios e alternativas.
• Entenda que o objetivo é usar o chute com moderação e estratégia, e não como uma solução rotineira de longo prazo.[3]

Diretrizes de órgãos importantes como a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) geralmente recomendam injeções de cortisona para alívio de curto prazo, mas enfatizam suas limitações e alertam contra o uso frequente e repetido.[4]

Quando usar uma injeção (e quando não)

Seu melhor plano para controlar a dor da OA no joelho deve ser uma estratégia de várias etapas que priorize a saúde a longo prazo em vez do alívio a curto prazo.

1. Comece com as fundações.As intervenções com as evidências mais fortes para a redução da dor a longo prazo e o abrandamento da progressão são o exercício e o controlo do peso. Esta é a sua base. Um programa supervisionado de fortalecimento e exercícios aeróbicos (como caminhada ou ciclismo) e perda de peso se você estiver acima do peso são os tratamentos de maior valor e menor risco que você pode seguir. Para controlar as crises, os AINEs tópicos (como o gel de diclofenaco) ou um curso curto de AINEs orais costumam ser as opções médicas de primeira linha.[3]
2. Considere uma injeção para crises, não para controle de rotina.É aqui que entra a injeção de cortisona. Use-a como uma ferramenta estratégica para voltar ao caminho certo. Se um surto de dor for tão grave que o impeça de fazer os exercícios prescritos ou de sair da cama, uma injeção pode fornecer o alívio temporário da dor de que você precisa para retornar às terapias básicas.
3. Se uma injeção for escolhida, personalize-a.Quando você e seu médico decidem que uma injeção é a escolha certa, você pode maximizar sua eficácia e segurança. O uso da orientação por ultrassom pode melhorar significativamente a precisão da injeção. Além disso, uma discussão sobre o tipo de esteróide e a dose pode ser apropriada, pois algumas evidências sugerem que doses de ação mais curta ou mais baixas podem ser preferidas.
4. Combine a injeção com a reabilitação.O alívio da dor com uma injeção de cortisona é uma janela de oportunidade temporária. Agende suas sessões de fisioterapia e inicie um plano de exercícios progressivos durante as semanas após a injeção. Use a redução da dor para aumentar a força, melhorar a mobilidade e permitir mudanças comportamentais que proporcionarão benefícios a longo prazo.[3]
5. Reavalie e evite injeções de rotina.Se a dor voltar, evite simplesmente repetir a injeção a cada poucos meses. Reavalie sua situação com seu médico. Talvez seja hora de considerar outras opções.

Alternativas e opções complementares

Além das terapias básicas e das injeções de cortisona, outras opções estão disponíveis. As evidências para estes são contraditórias, mas podem ser consideradas num plano personalizado:

• Injeções de ácido hialurônico:Essas injeções visam complementar o fluido natural da articulação do joelho. As evidências de sua eficácia são confusas, mas alguns pacientes relatam alívio significativo e duradouro. As diretrizes variam de acordo com suas recomendações.[19]
• PRP (plasma rico em plaquetas):Neste procedimento, o médico coleta sangue, separa as plaquetas e as injeta na articulação. A evidência está a aumentar, mas ainda é heterogénea, com alguns ensaios a mostrar resultados promissores, mas é necessária mais investigação.[23]
• Procedimentos direcionados aos nervos:Para dor crônica que não responde a outras terapias, procedimentos como a ablação por radiofrequência podem ser usados ​​para direcionar e bloquear os sinais de dor do joelho. Esta é uma opção mais avançada com recomendações condicionais das diretrizes.[12]