Table of Contents
Introdução – Quando a alergia encontra as artérias coronárias
A maioria das pessoas associa picadas de insetos com urticária ou aperto na garganta, mas a mesma explosão de produtos químicos para alergia também pode reprimir as artérias coronárias ou romper uma placa existente. Esta emergência pouco reconhecida – síndrome de Kounis – imita ou precipita um enfarte do miocárdio clássico, mas é impulsionada por mediadores de mastócitos e não apenas pela aterosclerose. Os médicos que ignoram o componente alérgico correm o risco de perder o verdadeiro culpado e atrasar a terapia que salva vidas.
O que é a síndrome de Kounis?
A síndrome de Kounis descreve eventos coronários agudos desencadeados por uma reação alérgica ou de hipersensibilidade. Os pesquisadores classificam três variantes clínicas:
- Tipo I – Espasmo coronário de vasos angiograficamente normais.
- Tipo II – Erosão ou ruptura da placa em pacientes com doença coronariana silenciosa.
- Tipo III – Trombose de stent coronário recentemente implantado.[1]
A desgranulação dos mastócitos libera histamina, triptase, fator ativador de plaquetas, leucotrienos e proteases. Estas substâncias contraem o músculo liso coronário, aumentam a frequência cardíaca e a procura de oxigénio, ativam as plaquetas e corroem as placas – tudo poucos minutos após a exposição ao alergénio.[1, 2]
Fisiopatologia – Do veneno ao vasoespasmo
- A fosfolipase A2 e a melitina no veneno de abelha desencadeiam diretamente a ativação dos mastócitos e as vias do complemento.[2]
- A ação da histamina nos receptores H1 e H2 causa intensa vasoconstrição enquanto aumenta a inotropia e a cronotropia, estressando ainda mais o miocárdio.[3]
- A triptase e a quimase enfraquecem a capa fibrosa da placa aterosclerótica, estimulando a ruptura [4].
- O fator ativador de plaquetas e o tromboxano-A2 amplificam a trombose in situ, explicando transições repentinas do espasmo à oclusão completa do vaso.[4]
Quão comum é – e o que o desencadeia?
A síndrome de Kounis continua subdiagnosticada, mas revisões sistemáticas estimam que seja responsável por 1 a 3 por cento dos pacientes hospitalizados com anafilaxia e até 2 por cento daqueles que apresentam síndrome coronária aguda acompanhada de características alérgicas.[5, 6]
Principais gatilhos
- Veneno de himenópteros (abelhas, vespas, formigas de fogo).
- Medicamentos como antiinflamatórios não esteróides, antibióticos, relaxantes musculares e contraste iodado.[3, 7]
- Alimentos (amendoim, marisco, gergelim) e aditivos alimentares (sulfitos).
- Proteínas ambientais, incluindo estímulos de látex e frio.
Homens de meia-idade com doença coronariana não reconhecida dominam as séries de casos, embora os casos variem de crianças a nonagenários.[6]
Pistas clínicas que o diferenciam do infarto do miocárdio típico
| Infarto do miocárdio clássico | Síndrome de Kounis |
|---|---|
| Muitas vezes precedido por esforço ou estresse | Sempre precedido por uma exposição a um alérgeno |
| O desconforto no peito pode começar gradualmente | A dor no peito geralmente começa 0 a 30 minutos após a exposição |
| Sinais de pele incomuns | Até 70 por cento apresentam urticária, rubor ou angioedema[8] |
| Troponina geralmente acentuadamente elevada | A troponina pode ser baixa a moderada, apesar da dor intensa |
| A angiografia coronária revela obstrução fixa | Pode mostrar artérias normais ou espasmo difuso que melhora com vasodilatador |
Principais indicadores de diagnóstico
- A triptase sérica acima de 11,4 µg L⁻¹ nas primeiras uma a duas horas apoia fortemente a ativação dos mastócitos.[3]
- Os eletrocardiogramas podem exibir elevação transitória do segmento ST nas derivações inferiores ou anteriores, resolvendo-se com nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio.[2]
- O colapso hemodinâmico repentino resistente ao suporte cardíaco avançado padrão deve levar à busca por um gatilho alérgico e epinefrina intramuscular imediata.
Dilemas de manejo – epinefrina vs. vasoespasmo
A base do tratamento da anafilaxia é a epinefrina intramuscular 0,5 mg. Atrasar esta medicação para evitar vasoespasmo aumenta muito a mortalidade. No entanto, os efeitos alfa-adrenérgicos da epinefrina podem exacerbar a constrição coronária, especialmente em pacientes que tomam betabloqueadores não seletivos. Painéis de especialistas baseados em evidências recomendam, portanto:[3, 4]
- Administre epinefrina primeiro – o benefício de sobrevivência supera o risco vasoespástico.
- Se a hipotensão ou o broncoespasmo persistirem em um paciente betabloqueado, administrar glucagon intravenoso 1 – 2 mg durante cinco minutos; o glucagon ignora os receptores beta-adrenérgicos e melhora o débito cardíaco.[4]
- Iniciar bloqueio duplo de histamina (um anti-histamínico H1 mais um anti-histamínico H2) e corticosteroide intravenoso assim que a epinefrina for administrada.
- Para o componente coronário, use nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio para aliviar o espasmo. Evite betabloqueadores durante o episódio agudo.
- Acionar o laboratório de cateterismo se houver suspeita de ruptura da placa ou trombose do stent.
Após a crise, todo paciente deve receber uma avaliação alergológica. A imunoterapia com veneno reduz a chance de outra reação grave em até 98% e é recomendada após qualquer reação sistêmica à picada.[7]
Dicas de prevenção para pacientes em risco
- Leve dois autoinjetores de epinefrina, não um. Uma segunda dose é necessária em até 20% das reações graves.
- Procure avaliação para imunoterapia com veneno se tiver sintomas sistêmicos de picadas de insetos.
- Revise os medicamentos crônicos: betabloqueadores não seletivos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem piorar os resultados da anafilaxia.
- Os organizadores de eventos ao ar livre devem estocar autoinjetores e treinar a equipe no rápido reconhecimento e uso.
Um lembrete do mundo real
Em 12 de junho de 2025, o empresário indiano Sunjay Kapur desmaiou durante uma partida de pólo na Inglaterra, após supostamente engolir uma abelha. Os espectadores descreveram desconforto respiratório imediato seguido de parada cardíaca. Mais tarde, os meios de comunicação sugeriram que a síndrome de Kounis precipitou o evento fatal.[9]Sua morte destaca a junção letal e urgente entre alergia e cardiologia e ressalta por que a epinefrina imediata e o diagnóstico preciso são importantes em campos esportivos, em clínicas rurais e em todos os departamentos de emergência em todo o mundo.
Principais conclusões
- Uma única picada de abelha pode desencadear uma tempestade alérgica que estrangula as artérias coronárias ou rompe placas – a síndrome de Kounis é real e muitas vezes fatal se não for detectada.
- Procure a tríade de exposição recente a alérgenos, sintomas cutâneos ou das vias aéreas e dor no peito.
- Trate a alergia primeiro com epinefrina intramuscular e depois resolva o problema coronariano com nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio – reserve betabloqueadores até que a fase alérgica termine.
- A prevenção a longo prazo depende da imunoterapia com veneno, revisão de medicamentos e acesso universal a autoinjetores de epinefrina.
Referências:
- Síndrome de Kounis causada por picada de abelha: relato de caso e revisão de literatura. Jornal de Medicina Preventiva e Saúde Pública. 2024.
- Infarto do miocárdio após picada de abelha: relato de caso. Jornal Americano de Medicina de Emergência. 2016.
- Anafilaxia — Atualização dos parâmetros práticos de 2020. Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia. 2020.
- Tratamento bem-sucedido do choque anafilático resistente à adrenalina com glucagon. Relatos de casos clínicos. 2021.
- Síndrome de Kounis na prática clínica: insights de relatos de casos clínicos. Revista de Medicina Clínica. 2024.
- Explorando variações na etiologia e apresentações clínicas da síndrome de Kounis: revisão sistemática. Cureus. 2023.
- Diagnóstico e tratamento de alergia ao veneno de Hymenoptera: diretriz S2k 2024. Allergo Journal International. 2024.
- Relato de caso: Choque anafilático e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Fronteiras na Medicina Cardiovascular. 2025.
- “O empresário Sunjay Kapur morre após engolir uma abelha durante uma partida de pólo.” O Expresso Indiano. 2025.
Leia também:
- Picada de Abelha Suor: Sinais, Sintomas e Tratamento
- 10 picadas de insetos que você deve conhecer
- Coçar picadas de mosquito as torna piores?
