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1. Por que o HSIL é mais importante do que “apenas um Papanicolaou anormal”
Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL, equivalente a NIC 2/3) marcam o ponto crítico onde o HPV persistente de alto risco alterou as células cervicais o suficiente para que a progressão para câncer invasivo se torne uma ameaça real e urgente. Os modelos modernos de gestão baseados no risco colocam o risco de cancro num ano para HSIL não tratada em cerca de 4-6%, aumentando acentuadamente ao longo de cinco anos. Uma intervenção rápida mas cuidadosa é, portanto, o padrão de tratamento – mas o momento e a profundidade do tratamento devem equilibrar a segurança oncológica com os objetivos futuros de fertilidade.(1)
2. Instantâneo da patologia: NIC 2 vs NIC 3
- NIC 2 mostra células desordenadas nos dois terços inferiores do epitélio; a regressão é possível, especialmente em adolescentes.
- A NIC 3 envolve atipias de espessura total e quase nunca regride espontaneamente.
Ambos se enquadram no âmbito do HSIL, mas seus comportamentos biológicos informam a agressividade com que você trata e com que rapidez você extirpa.
3. Colposcopia 101: pistas visuais que gritam “alto grau”
Uma colposcopia cuidadosa após uma triagem anormal baseada em HPV continua sendo a base para o diagnóstico. As características clássicas do HSIL incluem:
- Epitélio acetobranco denso e opaco que se torna branco como uma “casca de ovo” em segundos com ácido acético a 5%.
- Pontuação grosseira ou padrões de mosaico com bordas bem demarcadas.
- Vasos atípicos – capilares em forma de saca-rolhas ou vírgulas que vazam fluoresceína verde sob um filtro sem vermelho.
- Sinal da borda interna: uma crista acentuada entre a lesão branca densa e o epitélio colunar normal.
- Zonas de transformação tipo 2–3 que se estendem até o canal endocervical – muitas vezes obscurecidas no colo do útero pós-parto.
Dominar essas características permite biópsias precisas e, quando necessário, excisão direcionada em vez de conização ampla desnecessária.(2)
Clinical Pearl: Sempre mapeie as lesões às 3, 6, 9, 12 horas antes da biópsia. Um único soco aleatório corre o risco de subestimar a microinvasão escondida entre os quadrantes.
4. Gestão baseada em riscos: quando “ver e tratar” faz sentido
O consenso ASCCP de 2019 passou de um algoritmo de tamanho único para limiares de risco quantificados. Na prática isso significa:
- O tratamento excisional imediato (“ver e tratar”) é razoável quando o risco pré-colposcopia de NIC 3+ excede 60%, a citologia mostra HSIL e o paciente tem ≥ 25 anos de idade.
- A biópsia diagnóstica primeiro é preferida se a paciente desejar preservar a fertilidade ou se a gravidez for possível.
- A observação com colposcopia aos 6 meses pode ser considerada para adolescentes bem aconselhados com NIC 2, porque até 60% irão regredir dentro de dois anos.
Essas vias diferenciadas reduzem o tratamento excessivo e, ao mesmo tempo, interceptam os verdadeiros precursores do câncer.(3)
5. Noções básicas do LEEP: como, quando e com que profundidade?
5.1 Técnica resumida
A excisão eletrocirúrgica em loop remove toda a zona de transformação usando um fio fino aquecido eletricamente. Um anestésico local pericervical com epinefrina diminui o sangramento e o corte geralmente leva menos de 20 segundos.
5.2 Momento Ideal
- Adultos não grávidas ≥ 25 anos: CAF imediata assim que HSIL for confirmado ou altamente suspeito.
- Gravidez: adiar a CAF, a menos que haja probabilidade de invasão; o acompanhamento colposcópico a cada trimestre é suficiente.
- Adolescentes
5.3 A profundidade do cone é importante
As meta-análises mostram aumentos no risco de nascimento prematuro tanto com a profundidade do cone (> 10 mm) quanto com o volume (> 2 cm³). Procure fazer a excisão mais superficial que ainda limpe a margem endocervical – geralmente 6–8 mm em mulheres em idade reprodutiva.(4)
6. Fertilidade e Gravidez: Classificando o Mito do Risco Medido
6.1 Taxas de concepção
A maioria dos estudos – incluindo os dos principais centros de infertilidade – não mostra nenhuma redução significativa na concepção espontânea após uma CAF única e superficial. A produção de muco cervical e o transporte de esperma permanecem praticamente intactos.(5)
6.2 Nascimento Prematuro e Insuficiência Cervical
Uma meta-análise histórica de 6.589 pacientes tratadas revelou um aumento relativo de 61% no parto prematuro (
