Dor nervosa após substituição total do joelho: por que um em cada cinco pacientes ainda sofre – e como encontrar alívio

A substituição total do joelho (TKR) é um dos procedimentos ortopédicos de maior sucesso do último meio século, restaurando rotineiramente a mobilidade e a independência de pessoas paralisadas pela osteoartrite em estágio terminal. Nos Estados Unidos, o volume anual de substituição de joelhos já aumentou para cerca de1,36 milhão de procedimentos em 2023, e previsões revisadas por pares sugerem que o total ultrapassará facilmente1,25 milhão – e poderá subir muito mais – até 2030à medida que a geração baby boomer envelhece e a obesidade continua generalizada. Em comparação, a Índia realizou pouco mais de200.000 artroplastias totais de joelho em 2020, e os analistas de mercado prevêem que esse número mais do que duplicará no mesmo período, dando ao país a taxa de crescimento mais rápida do mundo para esta operação. A maioria dos destinatários comemora reduções dramáticas na dor artrítica em poucas semanas. Ainda assim, aproximadamenteum em cada cinco pacientescontinua a combater sensações de queimação, formigamento ou choque elétrico ao redor da nova articulação – um fenômeno que os cientistas chamam de dor neuropática pós-artroplastia total do joelho (TKR). Como o implante em si muitas vezes parece perfeito nas radiografias, os pacientes podem ser informados de que “está tudo bem”, deixando-os frustrados, privados de sono e, compreensivelmente, preocupados por terem cometido um erro. Este artigo explora por que a dor nos nervos pode persistir após uma substituição mecânica do joelho bem-sucedida e – o que é crucial – quais etapas baseadas em evidências podem ajudar a recuperar uma vida sem dor.

De osso a osso a nervos em chamas: como a cirurgia de substituição total do joelho pode desencadear neuropatia

Cada artroplastia total do joelho envolve cortar a pele, o tecido subcutâneo e a cápsula anterior do joelho para expor o fêmur distal e a tíbia proximal. Nesse processo, pequenos ramos sensoriais do nervo safeno – especialmente o ramo infrapatelar – são inevitavelmente esticados, cauterizados ou seccionados. Embora a maioria dessas fibras se regenere sem incidentes, algumas falham durante a cura, produzindo descargas elétricas anormais que o cérebro interpreta como dor. Adicione a inflamação pós-operatória, a fixação de placas cicatriciais e a formação ocasional de um neuroma (uma bola emaranhada de fibras nervosas em crescimento) e você terá um terreno fértil para sintomas neuropáticos crônicos.

Dor neuropática versus dor nociceptiva: conhecer a diferença é importante

A dor artrítica ou mecânica clássica – chamada nociceptiva – geralmente é incômoda, dolorida ou semelhante a pressão e piora com a sustentação de peso. Por outro lado, a dor neuropática é frequentemente descrita como queimação, formigamento, pontadas ou acompanhada de formigamento. Os pacientes podem sentir alodinia (até mesmo uma costura da calça roçando a cicatriz provoca agonia) ou hiperalgesia (uma leve batida é insuportável). Reconhecer precocemente essas características distintas é fundamental porque a dor neuropática responde mal apenas aos antiinflamatórios padrão e exige terapia direcionada.

Quem está em risco?

A pesquisa destaca vários preditores de dor persistente nos nervos após a substituição total do joelho:

• Neuropatia pré-existente de diabetes, estenose espinhal lombar ou quimioterapia.
• Altos níveis de dor antes da cirurgia – o sistema nervoso pode ficar “sensibilizado”, dificultando a reinicialização pós-operatória.
• Sexo feminino, idade mais jovem e obesidade, possivelmente ligados a fatores hormonais e biomecânicos.
• Variáveis ​​psicológicas como depressão, ansiedade ou catastrofização, que amplificam a percepção da dor e impedem a reabilitação.

A compreensão desses riscos permite que cirurgiões e pacientes planejem estratégias preventivas, desde a otimização do controle do açúcar no sangue até o início de intervenções cognitivo-comportamentais antes da primeira incisão.

Sintomas de alerta que merecem atenção

A maior parte do desconforto incisional desaparece continuamente ao longo de seis a doze semanas. Você deve procurar uma avaliação imediata, no entanto, se notar:

• Dor em queimação ou pontada que persiste por mais de três meses.
• Picos repentinos na intensidade da dor após melhora inicial.
• Dormência espalhando-se pela parte interna da panturrilha ou pelo pé.
• Dor noturna intensa interrompendo o sono.
• Inchaço, vermelhidão ou febre – o que pode indicar infecção em vez de neuropatia.

A distinção precoce entre complicações mecânicas, infecção e dor nervosa pura evita perda de tempo e tratamentos inadequados.

Avaliação diagnóstica: olhando além de um raio-X perfeito

Uma radiografia normal não descarta dor neuropática. Os médicos normalmente começam com uma história detalhada e testes à beira do leito, como o questionário DN4 ou PainDETECT, para quantificar características neuropáticas. Bater ao longo da incisão pode revelar um ponto sensível que irradia um zing (sinal de Tinel), sugerindo um neuroma. Se houver suspeita de patologia da coluna ou do quadril, podem ser solicitadas ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas dessas regiões, porque cerca de dez por cento da dor no nervo do “joelho” na verdade se origina mais acima na cadeia cinética. Estudos eletrodiagnósticos – velocidade de condução nervosa e eletromiografia – ajudam a confirmar a neuropatia diabética ou radicular, embora danos em pequenas fibras possam escapar desses testes. O objetivo é um gerador preciso de dor para que o tratamento possa ser direcionado e não genérico.

Gestão Médica de Primeira Linha: Além dos Simples Analgésicos

Como a dor neuropática decorre de sinalização nervosa errônea, os medicamentos de primeira linha diferem dos AINEs pós-cirúrgicos de rotina. As opções apoiadas por evidências incluem:

• Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina)—modular canais de cálcio para acalmar neurônios hiperativos. Comece devagar (por exemplo, gabapentina 300 mg antes de dormir) e titule conforme tolerado.
• Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (duloxetina, venlafaxina)— comprovadamente alivia dores musculoesqueléticas e neuropáticas crônicas, ao mesmo tempo que melhora o humor.
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)— pequenas doses ao deitar (10–25 mg) podem atenuar a queimação noturna, embora os efeitos colaterais anticolinérgicos limitem o uso diurno.
• Agentes tópicos comoadesivos de lidocaína 5%colocado sobre a zona sensível ouCreme de capsaicina 8%aplicado sob supervisão médica.

Os opioides podem atenuar episódios graves, mas apresentam risco de dependência e mostram benefícios limitados a longo prazo para a dor neuropática, portanto, as diretrizes favorecem regimes poupadores de opioides.

Técnicas Físicas e Neuromodulatórias

A medicação por si só raramente resolve a neuropatia pós-artroplastia total do joelho (TKR). A fisioterapia com foco na massagem da cicatriz, exercícios de deslizamento dos nervos, fortalecimento do quadríceps e retreinamento da marcha melhora o fluxo sanguíneo e reduz o aprisionamento mecânico. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) aplicada ao redor da rótula pode embaralhar os sinais de dor, enquanto os exercícios de dessensibilização – esfregar suavemente tecidos de texturas ascendentes sobre a cicatriz – reeducam os nervos hipersensíveis.

Quando as medidas conservadoras estagnam, as seguintes intervenções oferecem esperança:

• Bloqueios de nervos geniculares:A injeção guiada por ultrassom de anestésico local e esteróide ao redor dos ramos geniculares superomedial, superolateral e inferomedial pode proporcionar semanas de alívio e clareza diagnóstica.
• Ablação por radiofrequência (RFA):O aquecimento dos mesmos nervos a 80 °C durante 90 segundos interrompe a condução da dor durante seis meses ou mais, com estudos que mostram ganhos funcionais significativos em coortes pós-TKR.
• Estimulação nervosa periférica (SNP):Um eletrodo fino como um fio de cabelo implantado subcutaneamente perto do nervo safeno ou femoral fornece pulsos suaves que anulam a dor – muitas vezes permitindo a redução gradual do medicamento em semanas.
• Estimulação da medula espinhal (SCS):Para dor neuropática generalizada nos membros inferiores, eletrodos colocados no espaço epidural modulam as vias da coluna dorsal, reduzindo os escores de dor em 50% ou mais em casos refratários.

Soluções cirúrgicas para neuroma verdadeiro ou aprisionamento

Se a ultrassonografia ou a ressonância magnética confirmarem um neuroma focal ou aprisionamento cicatricial do ramo infrapatelar, a neurólise cirúrgica ou a excisão do neuroma com enterramento do coto nervoso no músculo podem ser curativas. Alguns cirurgiões ortopédicos agora realizam a reinervação muscular direcionada (TMR) no momento da revisão da artroplastia total do joelho, redirecionando os nervos cortados para unidades motoras próximas para reduzir a dor fantasma e no coto. Pacientes com implantes soltos, mau alinhamento ou instabilidade persistente devem ser avaliados para artroplastia de revisão, pois a própria sobrecarga biomecânica pode perpetuar a dor nociceptiva e neuropática.

A reabilitação é mais do que amplitude de movimento

Um plano de reabilitação estruturado continua sendo a base da recuperação. Os elementos principais incluem:

• Carga gradual – progredindo de exercícios de cadeia fechada, como mini-agachamentos, para exercícios funcionais que imitam subir escadas e levantar-se de cadeiras baixas.
• Fortalecimento do quadril e do núcleo – abdutores fracos transferem força indevida para o joelho, agravando a dor.
• Condicionamento aeróbico – andar de bicicleta ou caminhar na piscina aumenta as endorfinas e evita o ganho de peso sem forçar as articulações.
• Práticas mente-corpo – ioga, tai chi e redução do estresse baseada na atenção plena diminuem o tônus ​​do sistema nervoso simpático, amortecendo as vias de amplificação da dor.

Ajudas holísticas: dieta, sono e mentalidade

A dor crônica raramente é apenas física. A privação do sono aumenta a sensibilização central, pelo que estabelecer uma rotina consistente na hora de dormir e abordar a apneia obstrutiva do sono, comum em pacientes artríticos e obesos, traz dividendos. Uma dieta antiinflamatória rica em ácidos graxos ômega-3, vegetais coloridos e um mínimo de açúcar refinado acalma a inflamação sistêmica que pode excitar os nervos. Psicologicamente, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) ensina a reformulação de pensamentos catastróficos, enquanto a terapia de aceitação e compromisso (ACT) ajuda os pacientes a realizar atividades valiosas apesar do desconforto residual – ambos ligados a reduções mensuráveis ​​da dor.

Prevenção: acertar na primeira vez

Os protocolos perioperatórios modernos visam eliminar a dor neuropática pela raiz:

• Os bloqueios do canal adutor poupam a força do quadríceps ao mesmo tempo que proporcionam analgesia sensorial direcionada, reduzindo o estresse nervoso em comparação com os bloqueios femorais tradicionais.
• A analgesia multimodal poupadora de opioides (acetaminofeno, AINEs, gabapentina em baixas doses e infiltração local) amortece as vias de dor antes que elas desapareçam.
• Técnicas cirúrgicas poupadoras de nervos que identificam e protegem o ramo safeno infrapatelar sempre que viável.
• Pré-reabilitação para otimizar o controle glicêmico, fortalecer os músculos de suporte e educar os pacientes sobre expectativas realistas de dor.

Prognóstico: Esperança no Horizonte

A preocupante estatística que20% do total de pessoas que receberam prótese de joelho ainda relatam dor após um anoesconde uma nuance mais encorajadora: muito poucos permanecem incapacitados quando os mecanismos neuropáticos são reconhecidos e geridos cientificamente. Em grandes registros, apenas cerca de cinco por cento eventualmente se arrependem de ter feito a cirurgia. A identificação precoce, a terapia multimodal centrada no paciente e, quando indicada, a neuromodulação de última geração significam que as perspectivas para a dor nervosa pós-substituição total do joelho nunca foram tão promissoras.

Quando consultar um especialista

Se as características neuropáticas significativas persistirem por mais de três meses, apesar da medicação de primeira linha e da fisioterapia, ou se a dor piorar abruptamente após um intervalo sem sintomas, procure um analgésico, neurologia ou consulta de revisão ortopédica. A contribuição oportuna de especialistas pode esclarecer sintomas confusos, coordenar imagens avançadas e desbloquear opções de intervenção antes que a cronicidade se agrave.

Principais conclusões

A substituição total do joelho transforma vidas, mas até um em cada cinco pacientes desenvolve dor persistente mediada por nervos. Distinguir causas neuropáticas de causas mecânicas ou infecciosas é vital, pois a caixa de ferramentas do tratamento muda para gabapentinóides, duloxetina, bloqueios nervosos e neuromodulação, em vez de simples antiinflamatórios isolados. Uma abordagem holística – combinando estratégias médicas, processuais, de reabilitação e psicológicas – oferece as melhores probabilidades de um retorno pleno e alegre às caminhadas, jardinagem ou dança, sem lembretes ardentes de terminações nervosas rebeldes.