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Por que até um em cada cinco pacientes ainda sofre após uma substituição total do joelho “bem-sucedida”
A substituição total do joelho (TKR) é uma das grandes histórias de sucesso da medicina moderna, embora aproximadamente20 por centodos receptores ainda descrevem dor moderada a intensa três meses ou mais após a cirurgia. Para muitos, a dor que sentem não é a dor previsível da cicatrização do tecido, mas um desconforto agudo, ardente ou semelhante a um choque eléctrico que aponta para nervos danificados ou hipersensíveis.
Grandes estudos de coorte mostram repetidamente que15 – 30 por centodos pacientes relatam dor pós-cirúrgica persistente, e uma parcela significativa desse desconforto é neuropática e não mecânica. Por outras palavras, as superfícies articulares deslizam suavemente, o implante está bem alinhado e os raios X parecem perfeitos, mas o sistema nervoso continua a transmitir sinais de dor. Os nervos periféricos, como o ramo infrapatelar do nervo safeno e o plexo do nervo genicular, podem ser machucados, distendidos ou presos durante a cirurgia e a cicatrização precoce. Às vezes, eles se regeneram de forma anormal, formando neuromas ou entrando em estado de hiperatividade contínua. Com o tempo, a medula espinhal e o cérebro também podem “aumentar o volume” desses sinais – um efeito conhecido como sensibilização central – de modo que o toque comum ou o movimento suave são insuportáveis.
Como reconhecer a dor neuropática
A dor mecânica ou relacionada à incisão geralmente parece surda, latejante e melhora semana após semana à medida que os tecidos se unem. A dor neuropática se comporta de maneira diferente. Pode queimar, esfaquear ou formigar, muitas vezes piora à noite e pode ser desencadeado pelo roçar das roupas ou por uma brisa fresca, em vez de levantamento de peso ou exercício. Os médicos usam ferramentas de triagem como DN4, painDETECT ou Avaliação de Sinais e Sintomas Neuropáticos de Leeds (LANSS) para quantificar essas sensações. UMPontuação DN4 de quatro ou maissugere um componente neuropático. Durante o exame, uma leve batida (sinal de Tinel) ao longo da incisão ou ao redor do tubérculo tibial pode reproduzir uma dor aguda se um nervo cutâneo estiver envolvido. Alodinia – dor causada por um leve toque – e hiperalgesia – dor exagerada causada por uma picada de alfinete – são sinais de alerta adicionais.
Principais razões pelas quais os nervos continuam disparando após a substituição total do joelho
- Trauma intra-operatório.Mesmo cirurgiões meticulosos devem dividir pequenos nervos da pele ao criar a incisão na linha média. Se a extremidade cortada se regenerar em um neuroma emaranhado ou permanecer presa ao tecido cicatricial, ela poderá enviar sinais distorcidos.
- Hipersensibilização do nervo genicular.A inflamação pós-operatória atinge os ramos geniculares superomedial, superolateral e inferomedial. Uma barragem contínua de impulsos pode estabelecer uma “memória” de dor na medula espinhal.
- Aprisionamento de cicatriz.Aderências densas podem aprisionar os nervos, de modo que cada passo puxa o tecido sensível e renova o ciclo da dor.
- Neuropatia pré-existente.Diabetes, radiculopatia lombar ou artroscopia precoce preparam o sistema nervoso para uma reação exagerada.
- Síndrome de dor regional complexa (SDRC).Um pequeno subgrupo de pacientes desenvolve SDRC, caracterizada por inchaço, alteração da cor da pele e sensibilidade extremamente alta que se espalha além do joelho.
Fatores de risco que você pode – e não pode – controlar
A pesquisa destaca várias variáveis que aumentam as chances de dor nervosa persistente. Altos índices de dor pré-operatória, idade mais jovem, sexo feminino, tabagismo, obesidade, diabetes mal controlado e estresse psicológico (depressão, ansiedade, catastrofização) contribuem para isso. Embora a idade e o sexo sejam fixos, otimizar o açúcar no sangue, parar de fumar, reduzir o excesso de peso e tratar os transtornos de humor antes da cirurgia trazem benefícios mensuráveis.
Avaliação diagnóstica
O roteiro para o tratamento começa com uma história completa – capturando a qualidade, o momento e os gatilhos da dor – seguido por um exame neurológico direcionado. Se houver suspeita de compressão nervosa, a ultrassonografia de alta resolução pode visualizar neuromas ou pontes cicatriciais; a ressonância magnética descarta afrouxamento de hardware ou infecção oculta. Blocos de diagnóstico de ação curta usandoum ou dois mililitrosA aplicação de anestésico local ao redor de um nervo suspeito geralmente confirma o diagnóstico: se a dor melhorarmetade ou maisdurante o bloqueio, esse nervo é o provável culpado e um bom candidato para ablação ou crioterapia.
Medicamentos de primeira linha: diminuindo a estática
Anos de evidências apoiam agora o uso precoce de agentes neuropáticos, em vez do aumento crescente de opioides. Gabapentina (300 – 900 mg três vezes ao dia) e pregabalina (50 – 150 mg duas vezes ao dia) reduzem o disparo ectópico, embora exijam titulação lenta para evitar tonturas e fadiga. A duloxetina, um inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina, em30 – 60 mg por diamostrou efeitos impressionantes de preservação de opióides em ensaios randomizados. Nortriptilina ou amitriptilina na hora de dormir podem ser valiosas quando coexiste insônia. Para pontos de acesso localizados,5 por centoadesivos de lidocaína ou capsaicina de alta potência entorpecem os nervos superficiais sem efeitos colaterais sistêmicos. Crucialmente, a introdução destes medicamentos dentroseis semanasde dor desproporcional pode impedir a solidificação da sensibilização central.
Avanços Intervencionistas
Ablação por radiofrequência do nervo genicular (GNRFA).Guiada por ultrassom ou fluoroscopia, uma agulha isolada fornece calor a três ramos geniculares principais. Ao desnervar parcialmente a via da dor, o GNRFA ofereceseis meses ou maisde alívio em muitos pacientes cujo desconforto perdurou pormeio ano ou mais.
Crioneurólise.Em vez de calor, uma sonda especializada esfria o nervo para–88 °C, criando um pequeno segmento de degeneração Walleriana reversível. Sobretrês a seis meseso nervo volta a crescer, geralmente com sinalização normal. Originalmente popular como estratégia pré-operatória, a crioneurólise está agora ganhando força para a dor crônica pós-artroplastia total do joelho.
Estimulação nervosa periférica (SNP).Minúsculos eletrodos implantados perto do nervo safeno ou tibial emitem correntes de baixa frequência que fecham a “porta da dor” espinhal. Os primeiros estudos mostram pelo menos50 por centoredução da dor em casos refratários.
Cada uma dessas intervenções é realizada através de punções na pele do tamanho de uma agulha sob anestesia local, permitindo alta no mesmo dia e rápida mobilização.
Reabilitação e terapias não medicamentosas
Medicamentos e procedimentos funcionam melhor quando combinados com um retreinamento ativo do sistema nervoso. A terapia de dessensibilização – acariciando a pele com seda, algodão e texturas cada vez mais grosseiras – ensina ao cérebro que o toque é seguro. Os exercícios de deslizamento dos nervos restauram a mobilidade dos nervos safeno e fibular, reduzindo as forças de tração. Onde surgem tendências de SDCR, a imagem motora graduada e a terapia do espelho ajudam a remapear as redes de dor cortical. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a acupuntura recrutam fibras A-beta de grande diâmetro que amortecem a transmissão da dor. A terapia cognitivo-comportamental aborda a catastrofização e o medo do movimento, ambos amplificadores comprovados da dor crônica.
Revisão Cirúrgica ou Excisão de Neuroma
Numa minoria de casos, a imagem revela um neuroma bem formado ou um problema mecânico, como um mau alinhamento do implante. Quando os bloqueios direcionados confirmam que o neuroma ou o mau alinhamento provocam a dor, a excisão cirúrgica do coto nervoso ou a revisão da prótese podem ser curativas. Os cirurgiões reservam esta etapa para pacientes que esgotaram as medidas conservadoras e demonstram achados estruturais claros.
Prevenção: preparando o cenário para um sistema nervoso calmo
Os principais centros integram agora múltiplas estratégias de proteção nos seus programas de recuperação melhorada:
- Os bloqueios do canal adutor ou IPACK (interespaço entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho) proporcionam alívio sensorial sem enfraquecer o quadríceps, promovendo o movimento precoce.
- Gabapentina ou duloxetina iniciadas na noite anterior à cirurgia e continuadas por um períodosemana ou duasdiminuir a hiperexcitabilidade pós-operatória.
- Os regimes multimodais de preservação de opioides dependem de paracetamol, antiinflamatórios não esteroidais (quando seguro) e crioterapia programada.
- Os cirurgiões minimizam o tempo do torniquete, manuseiam os tecidos moles com cuidado e fecham o retináculo de uma forma que protege os nervos da pele da tensão.
- Os programas de pré-habilitação centram-se na otimização do peso, na cessação do tabagismo, no controlo glicémico e na estabilização do humor.
Os programas que combinam estes elementos reportam aproximadamentemetade da incidênciade dor persistente em comparação com os cuidados tradicionais.
Vivendo com dor nervosa persistente: estratégias práticas
- Acompanhe seus sintomas. Um diário simples anotando a hora do dia, a atividade e a intensidade da dor ajuda os médicos a ajustar o tratamento e identificar os gatilhos.
- Ande, não corra. Freqüentedez minutoscaminhadas são preferíveis a um empurrão de uma hora que inflama tecidos e nervos.
- Proteja o sono. O mau descanso aumenta a excitabilidade nervosa. Discuta a melatonina ou a TCC-I se você tiver dificuldade para adormecer ou continuar dormindo.
- Adote uma dieta antiinflamatória. Peixes ricos em ômega-3, nozes, açafrão e muitos vegetais coloridos reduzem a inflamação sistêmica.
- Procure uma perda de peso gradual. Todoquilogramagalpão remove aproximadamentetrês quilosde carga por passo, aliviando o estresse articular e nervoso.
- Procure comunidade. Fóruns online e grupos presenciais normalizam a experiência e compartilham táticas de enfrentamento vividas.
Quando consultar seu cirurgião ou especialista em dor
Não espere se, depois dodoze semanasmarca, você sente queimação ou dor aguda acimaquatro em cada dezna maioria dos dias, dormência que passa abaixo do joelho, dor noturna que o acorda ou alterações visíveis – vermelhidão, inchaço, diferenças de temperatura – que sugerem SDRC ou infecção. A detecção precoce de padrões neuropáticos é o preditor mais importante de uma reversão bem-sucedida.
Conclusão
Uma prótese bem implantada deve libertar-se da artrite, mas a dor gerada pelos nervos pode roubar essa vitória de atéum paciente em cada cinco. Compreender a biologia da lesão nervosa e da sensibilização destrói o mito de que a dor persistente pós-artroplastia total do joelho é “apenas inflamação” ou algo a suportar. Com a combinação atual de medicamentos direcionados, técnicas inovadoras como radiofrequência genicular e crioneurólise, e reabilitação cuidadosa, a maioria das pessoas pode transformar a queimação constante em uma memória distante. Se o seu novo joelho ainda doer, formigar ou queimar meses após a cirurgia, lembre-se: existem soluções eficazes e baseadas em evidências, e quanto mais cedo você as seguir, mais cedo seus nervos – e sua vida – poderão se acalmar.
