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Este artigo tem como objetivo fornecer um guia completo sobre o choque vasoplégico, suas causas e sintomas. Este artigo irá explorar ainda mais os vários tipos de opções de tratamento que estão presentes hoje para o seu manejo e dar uma visão sobre a medida pré-operatória que auxilia na prevenção da ocorrência de choque vasoplégico após circulação extracorpórea ou CEC.
Introdução:
O choque vasoplégico (EV) é definido como uma condição crítica caracterizada por hipotensão grave (diminuição da pressão arterial) e geralmente ocorre após cirurgia cardiovascular ou circulação extracorpórea (CEC). Sua taxa de incidência pode variar de 5% a 44%. Está muitas vezes associada à vasodilatação que pode resultar na diminuição da resistência vascular sistémica e se esta condição não for tratada num determinado período, pode levar a condições potencialmente fatais.
Causas do choque vasoplégico:
Há uma variedade de causas conhecidas até agora que causam a condição VS ou podem potencializá-la. Circulação extracorpórea, predisposições genéticas, produção excessiva de óxido nítrico e disfunção endotelial são alguns fatores que podem levar à síndrome vasoplégica.
- Fatores genéticos: É crucial reconhecer que os fatores genéticos podem aumentar significativamente o risco de desenvolver choque vasoplégico, seja de forma independente ou em conjunto com fatores não genéticos ou ambientais. Principalmente mutações em genes que regulam a via de sinalização do óxido nítrico contribuem para o desenvolvimento do choque vasoplégico
- Cirurgia de circulação extracorpórea: Sabe-se que a síndrome vasoplégica está fortemente associada a certos procedimentos cirúrgicos. Uma das causas significativas desta síndrome é quando o sangue entra em contato com superfícies estranhas durante a cirurgia. Esse contato desencadeia a liberação de fatores antiinflamatórios, que, por diversos mecanismos, podem precipitar a ocorrência da síndrome vasoplégica.[6]
Sintomas de choque vasoplégico (SV):
Os sintomas associados ao choque vasoplégico são vasodilatação (dilatação dos vasos sanguíneos), taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos), hipotensão (diminuição da pressão arterial), pele quente, disfunção de órgãos devido ao fornecimento insuficiente de sangue e também atraso na cicatrização de feridas observado em muitos casos.
Estratégia de gestão para choque vasoplégico:
O manejo do choque vasoplégico requer uma abordagem altamente individualizada. A coordenação eficaz entre o paciente, os médicos e a equipe médica é crucial para fornecer cuidados ideais. O objetivo principal do manejo do choque vasoplégico é restaurar a pressão de perfusão dos órgãos (PPO) e garantir o fornecimento adequado de oxigênio aos tecidos.
Existem várias técnicas de tratamento e manejo que podem ser utilizadas em conjunto para o melhor manejo do choque vasoplégico. Eles são-
- Prevenção Perioperatória: Os cuidados perioperatórios referem-se aos cuidados de saúde prestados antes de uma operação cirúrgica. O principal objetivo da assistência perioperatória é fazer o que for necessário para aumentar o sucesso da cirurgia. No caso da síndrome vasoplégica, é muito importante se quisermos prevenir o choque vasoplégico após uma circulação extracorpórea. Para melhorar os cuidados perioperatórios, Van Vessem et al. propuseram um scorecard de risco incorporando idade, sexo, tipo de cirurgia e valor da depuração de creatinina. Usando esses parâmetros, ele formulou uma teoria que sugere as chances de choque vasoplégico após circulação extracorpórea em três categorias diferentes, como risco baixo, intermediário e alto, com uma incidência observada de cerca de 13, 39 e 65%, respectivamente.[1]Essa estratificação de risco permite a implementação de medidas pré-operatórias direcionadas, como otimização hemodinâmica e melhora da função renal, para prevenir choque vasoplégico no pós-operatório
- Otimização hemodinâmica e medidas de suporte: No manejo do choque vasoplégico, monitorar de perto as funções hemodinâmicas do paciente, incluindopressão arterial,frequência cardíacae a resistência vascular sistêmica são de extrema importância.[1]Ao monitorizar continuamente estes sinais vitais e otimizá-los, os profissionais de saúde podem enfrentar eficazmente os desafios colocados pelo choque vasoplégico
- Reanimação volêmica: A ressuscitação com fluidos desempenha um papel crucial no manejo do choque vasoplégico, garantindo pré-carga suficiente e mantendo o débito cardíaco nos indivíduos afetados.[2]É importante ressaltar que a administração adicional de líquidos pode ter impacto positivo no débito cardíaco. No entanto, deve-se ter cautela para evitar sobrecarga ou perfusão excessiva, pois isso pode levar a complicações potenciais. Encontrar o equilíbrio certo é essencial para prevenir quaisquer efeitos adversos graves
- Drogas Vasoativas: No tratamento do choque vasoplégico, os médicos empregam duas categorias principais de medicamentos: catecolaminas e não catecolaminas. Cada categoria tem seu próprio conjunto de vantagens e desvantagens, e seu uso é determinado com base na condição do paciente e na resposta individual a medicamentos específicos.[5]
Abordagem de tratamento convencional versus moderna para choque vasoplégico:
Primeiramente, considerou-se que os vasopressores deveriam ser iniciados após reanimação volêmica adequada, mas agora essa abordagem mudou e no mundo moderno de hoje é recomendado iniciar drogas vasoativas com reanimação volêmica porque esta terapia tem mostrado resultados promissores na redução da mortalidade em curto prazo na vasoplegia associada à sepse.[4]É por isso que a abordagem moderna é usada pela maioria dos médicos.
- Catecolaminas: Nesta categoria são utilizadas principalmente noradrenalina e adrenalina para o tratamento e manejo do choque vasoplégico. Duas drogas compartilham um modo de ação bastante semelhante; elas atuam visando principalmente os receptores vasculares alfa 1 localizados no músculo liso vascular. Devido à ligação com esses receptores, o influxo de cálcio aumenta no interior da célula, levando à contração do músculo liso e ajudando assim na manutenção do tônus vascular.[2]No entanto, entre estes dois medicamentos, a noradrenalina é a preferida porque oferece menos efeitos secundários e tem um perfil de segurança elevado. A decisão sobre qual medicamento usar é baseada na condição individual do paciente e em considerações específicas, para alcançar o resultado terapêutico ideal.
- Não catecolaminas:Nesta categoria são utilizados vários tipos de medicamentos, como vasopressina, corticosteróides e ácido ascórbico, que atuam por um tipo diferente de mecanismo.
- Vasopressina: É o medicamento de primeira linha utilizado no manejo do choque vasoplégico. Atua por vários mecanismos, em primeiro lugar, liga-se aos receptores vasculares V1, levando ao aumento da entrada de cálcio no interior do músculo liso. Este influxo de cálcio induz a contração do músculo liso e, assim, ajuda a manter o tônus vascular.
Também pode interferir na via de sinalização do óxido nítrico. Controla a sinalização do óxido nítrico e produz vasodilatação. Devido às propriedades vasodilatadoras, é utilizado no tratamento do choque vasoplégico.
Além disso, também pode aumentar a sensibilidade às catecolaminas. Ao melhorar a sensibilidade às catecolaminas, a vasopressina pode aumentar a eficácia dos vasoconstritores endógenos, tornando-a ainda mais útil no tratamento do choque vasoplégico.
- Papel dos corticosteróides e outros adjuvantes: Os corticosteróides são utilizados principalmente no tratamento do choque vasoplégico quando este está associado à sepse. Atuam principalmente melhorando o tônus vascular e aumentando a resposta à terapia vasopressora.[3]
- Ácido Ascórbico (Vitamina C):O ácido ascórbico, também conhecido como vitamina C, é particularmente útil em casos de choque vasoplégico associado à sepse. Este medicamento versátil apresenta múltiplos mecanismos de ação, o que o torna benéfico no manejo da doença. Uma das formas de sua ação produtora se deve à sua atividade antioxidante. Atua como eliminador de radicais livres, que são moléculas altamente reativas que podem contribuir para lesões teciduais durante o estresse oxidativo. Ao neutralizar os radicais livres, o ácido ascórbico ajuda a proteger os tecidos dos danos mediados por oxidantes, que podem ocorrer no choque vasoplégico.[1]Fora isso, é útil na síntese de catecolaminas. Estes mecanismos de ação combinados, incluindo as suas propriedades antioxidantes e o papel na biossíntese de catecolaminas, tornam o ácido ascórbico um medicamento valioso no tratamento do choque vasoplégico.
Terapias direcionadas envolvidas no tratamento do choque vasoplégico:
- Azul de metileno (MB):É um corante com diversas ações farmacológicas, entre elas o aumento do tônus vascular é avaliado para o tratamento do choque vasoplégico associado à sepse ou após circulação extracorpórea. Atua inibindo o óxido nítrico, vasodilatação dependente que resulta na melhora do tônus vascular.[1]É contraindicado em pacientes com deficiência da enzima glicose-6fosfato desidrogenase, responsável pelo seu metabolismo, podendo resultar em anemia hemolítica.
- Hidroxicobalamina (vitamina B12):Devido à sua potente ação vasoconstritora, aumenta o tônus vascular e é utilizado no tratamento da síndrome vasoplégica.
Abordagem ao tratamento:
Não existem dados clínicos ou qualquer estudo que mostre que apenas uma terapia ou uso de qualquer medicamento seja suficiente no tratamento e manejo do choque vasoplégico.[2]Para garantir o atendimento ideal ao paciente, a maioria dos médicos utilizou a forma perioperatória para que seja evitada na maioria dos pacientes. Se isso ocorreu, então o uso de doses baixas de ambas as categorias de medicamentos, catecolaminas e não catecolaminas, é preferido para superar os efeitos colaterais de ambos os medicamentos.
Conclusão:
O choque vasoplégico ocorre principalmente após cirurgia de circulação extracorpórea. Produz uma variedade de sintomas, como hipotensão, taquicardia, etc. Se não for bem tratada, pode ser fatal para os pacientes. Portanto, é muito necessário prestar atendimento clínico adequado ao paciente para o manejo desse choque vasoplégico. A partir das estratégias de tratamento acima, concluímos que, para o tratamento do SV, uma abordagem multifacetada pode ser útil, incluindo o uso de catecolaminas e não catecolaminas e também incluindo o medicamento baseado em alvo no regime de tratamento. Os cientistas devem continuar a investigar e a desenvolver abordagens de tratamento adequadas para abordar eficazmente o choque vasoplégico e prevenir as suas consequências potencialmente devastadoras.
Referências:
- https://www.mdpi.com/2077-0383/11/21/6407
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7001322/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9634875/
- https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2102-1
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7001322/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9658078/
