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O que é colangite ascendente?
A colangite ascendente é uma condição em que há infecção do ducto biliar. A colangite ascendente pode ser uma condição fatal e deve ser tratada como emergência médica. A colangite ascendente também é conhecida como colangite aguda e é comumente causada por bactérias que sobem ou viajam a partir da junção com o duodeno. O risco de colangite ascendente aumenta se houver obstrução parcial do ducto biliar porcálculos biliares. Os sintomas da colangite ascendente incluem febre, descoloração amarela da parte branca dos olhos ou da pele (icterícia) edor no abdômen. Os sintomas graves consistem em confusão e pressão arterial baixa. O tratamento inicial consiste em antibióticos e fluidos intravenosos; no entanto, o paciente geralmente também tem um problema subjacente de estreitamento do ducto biliar ou cálculos biliares, que necessita de mais investigações e tratamento.
Fisiopatologia da Colangite Ascendente
O fígado é responsável pela produção de bile, além de ajudar na eliminação da bilirrubina e do colesterol do corpo. O fígado também ajuda na emulsificação das gorduras para que seja mais solúvel em água e ajude na digestão. As células do fígado (hepatócitos) formam a bile e a excretam no ducto hepático comum. Existe uma certa quantidade de bile, que é armazenada na vesícula biliar e pode ser liberada durante a digestão. A bile fica mais concentrada na vesícula biliar à medida que absorve sais dissolvidos e água dela. O restante da quantidade de bile chega ao duodeno através da ampola de Vater e do ducto biliar comum. O esfíncter de Oddi está presente na junção do duodeno e da ampola de Vater. Este é um músculo circular que controla a liberação de secreções pancreáticas e também de bile no trato digestivo. Devido a certos mecanismos de proteção, as bactérias geralmente não estão presentes na árvore biliar e o esfíncter de Oddi funciona como uma barreira mecânica. Geralmente há baixa pressão no sistema biliar, o que permite que a bile flua livremente. Devido a esse fluxo contínuo da bile, ajuda a eliminar as bactérias, se presentes, para o duodeno e previne infecções. A composição biliar, que inclui imunoglobulina e sais biliares, também fornece proteção contra infecções.
Se o paciente apresentar apenas contaminação bacteriana sem obstrução, geralmente não resulta em colangite. Porém, se houver aumento da pressão no interior do sistema biliar em decorrência da obstrução do ducto biliar, aumenta os espaços entre as células que revestem o ducto, o que coloca a bile contaminada por bactérias em contato com a corrente sanguínea. A função das células de Kupffer também é afetada negativamente. O aumento da pressão biliar também diminui a produção de imunoglobulinas IgA na bile, resultando em bacteremia e leva a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)onde o paciente apresenta febre, calafrios, aumento da frequência respiratória, taquicardia e aumento de glóbulos brancos. Se houver SIRS com infecção suspeita ou confirmada, isso é conhecido como sepse. A própria obstrução biliar danifica o sistema imunológico e diminui sua capacidade de combater infecções. No caso de colangite ascendente, pensa-se que os organismos viajam para trás, para o ducto biliar, devido à obstrução parcial e à função prejudicada do esfíncter de Oddi.
Causas da Colangite Ascendente
Obstrução:A obstrução do ducto biliar geralmente leva à Colangite Ascendente. Isso geralmente ocorre devido a cálculos biliares.
Cânceres:Diferentes tumores, câncer de vesícula biliar, câncer do ducto biliar, câncer da ampola de Vater, câncer do duodeno e câncer de pâncreaspode causar Colangite Ascendente.
Parasitas:Parasitas que infectam o fígado e os ductos biliares também podem causar colangite ascendente. Esses parasitas incluem as lombrigas clonorchis sinensis, ascaris lumbricoides e opisthorchis felineus e opisthorchis viverrini.
AIDS:Pacientes que sofrem de AIDStêm maior tendência a desenvolver colangite ascendente. Contudo, um grande número de organismos oportunistas responsáveis diminuiu substancialmente desde que foram descobertos tratamentos mais novos e eficazes para a SIDA.
Stent Biliar:Se o paciente tiver colocado um stent biliar permanente, isso também aumenta ligeiramente o risco de desenvolver colangite ascendente.
Outras causas:Outras causas consistem em estenose benigna ou estreitamento do ducto biliar, que não tem tumor subjacente, lesão pós-operatória ou alteração na estrutura do ducto biliar, incluindo estreitamento no local da anastomose. Aqueles indivíduos que tiveram cirurgia anterior do sistema biliar e idosos apresentam risco aumentado de colangite ascendente.
A colangite ascendente também pode complicar procedimentos médicos que envolvem o ducto biliar, principalmente a CPRE. Portanto, recomenda-se que antibióticos profiláticos sejam administrados aos pacientes submetidos à CPRE para prevenir complicações.
Sinais e sintomas de colangite ascendente
Paciente apresenta calafrios e febre e também queixa de dores no abdômen, especificamente no quadrante superior direito. Icterícia e mal-estar são outros sintomas que o paciente pode apresentar na Colangite Ascendente. Ao exame físico, o paciente geralmente apresenta sensibilidade no quadrante superior direito e icterícia. Em idosos, pode haver apresentação atípica de colangite ascendente, onde o paciente pode entrar em colapso direto da sepse, sem apresentar as características iniciais típicas desta doença. Pacientes com um stent permanente no ducto biliar podem não desenvolver icterícia.
Tríade de Charcot:Um conjunto de três achados comuns na colangite ascendente é conhecido como tríade de Charcot e consiste em: icterícia, dor abdominal e febre. Anteriormente, pensava-se que a tríade de Charcot estava presente em cerca de 50–70% dos pacientes; entretanto, nos últimos tempos, essa frequência diminuiu.
Pentade de Reynolds:Consiste nos achados da tríade de Charcot juntamente com a presença de confusão mental e choque séptico. A Pentade de Reynolds que apresenta esta combinação de sintomas é uma indicação de que a condição do paciente está piorando.
Diagnóstico de Colangite Ascendente
Os exames de sangue revelam características de inflamação aguda, como nível elevado de proteína C reativa e aumento da contagem de glóbulos brancos. O paciente também apresenta testes de função hepática (TFH) anormais e, na maioria dos pacientes, os testes da função hepática são consistentes com obstrução, como aumento da fosfatase alcalina, bilirrubina e gama-glutamil transpeptidase. Nas fases iniciais, os testes serão semelhantes aos da hepatite, consistindo no aumento da aspartato transaminase e da alanina transaminase.
As hemoculturas são feitas em pacientes com febre e com indícios de infecção aguda. A cultura da bile também pode ser feita durante a CPRE. Os bacilos Gram-negativos são as bactérias mais comuns associadas à colangite ascendente.
Testes de imagens médicas
Como a obstrução do ducto biliar é frequentemente observada na colangite ascendente, existem diferentes tipos de exames de imagem médica para identificar o local e a natureza dessa obstrução.
O ultrassom é o primeiro exame de imagem realizado, pois está facilmente disponível. A ultrassonografia também ajuda a diferenciar entre colecistite e colangite, pois os sintomas da colecistite (inflamação da vesícula biliar) se assemelham aos sintomas da colangite; no entanto, ambas as condições aparecem de forma diferente na ultrassonografia. A ultrassonografia pode mostrar dilatação do ducto biliar e ajuda a identificar cerca de 35% dos cálculos do ducto biliar. Este teste, no entanto, é comparativamente pobre para identificar cálculos presentes em locais mais profundos do ducto biliar.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um teste melhor, onde a ressonância magnética (MRI) é utilizada e este teste tem uma sensibilidade comparável à CPRE. No entanto, pedras menores ainda podem passar despercebidas na MRCP. Tudo depende também da qualidade das instalações do hospital.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a melhor investigação para obstrução biliar. Neste exame, é utilizado o método endoscópico onde um tubo é passado pela boca até o esôfago, estômago e daí para o duodeno e uma pequena cânula é passada para o ducto biliar. Na próxima etapa, é injetado agente de radiocontraste, que auxilia na opacificação da via biliar. Radiografias são então tiradas para que o sistema biliar possa ser visualizado. Nas imagens de raios X, também conhecidas como colangiogramas, os cálculos biliares podem ser visualizados nas áreas não opacificadas do contorno do ducto.
A ultrassonografia endoscópica (EUS) e a tomografia computadorizada (TC) são realizadas se houver suspeita de que outras causas além dos cálculos biliares causem colangite ascendente (como tumor). A ultrassonografia endoscópica é útil na obtenção de biópsia de qualquer massa suspeita. A tomografia computadorizada ajuda a identificar a natureza da obstrução.
Tratamento da Colangite Ascendente
Medicamentos e fluidos para tratar colangite ascendente:Esta condição justifica hospitalização onde fluidos intravenosos são administrados ao paciente. O paciente também inicia uso de antibióticos de amplo espectro. A combinação mais utilizada para o tratamento da colangite ascendente inclui penicilina e aminoglicosídeo. A ciprofloxacina também é eficaz em muitos pacientes e tem menos efeitos colaterais. O metronidazol é geralmente adicionado para tratar patógenos anaeróbicos, especialmente em pacientes extremamente doentes ou com risco de desenvolver infecções anaeróbicas. Os antibióticos são administrados por uma semana a 10 dias. Se o paciente sofre de pressão arterial baixa, também são administrados vasopressores.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para tratamento de colangite ascendente:O tratamento definitivo para colangite ascendente é aliviar a obstrução biliar subjacente. Isso geralmente é feito após um ou dois dias de hospitalização, quando o paciente se estabilizou com antibióticos. Porém, pode ser feito como tratamento de emergência se o paciente continuar a piorar mesmo com tratamento adequado, ou caso os antibióticos não funcionem e não haja diminuição dos sinais de infecção. A CPRE é o método mais comum usado para desbloquear ou aliviar a obstrução do ducto biliar. Neste procedimento, o endoscópio é passado através do estômago até o duodeno, onde um pequeno tubo é inserido no ducto biliar. Geralmente é feita uma esfincterotomia onde é feito um corte no esfíncter de Oddi para facilitar o fluxo da bile do ducto e para inserir os instrumentos para extração de cálculos biliares, que estão bloqueando o ducto biliar comum. O orifício da bile comum também pode ser dilatado com um balão. As pedras podem ser removidas com instrumentos ou sucção direta. Os instrumentos usados incluem cestos e balões para observar e puxar as pedras do ducto biliar para o duodeno. O litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Cálculos muito grandes, que causam obstrução e que não podem ser removidos ou quebrados mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são tratados por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras.
A litotripsia eletro-hidráulica é uma técnica alternativa usada para remover pedras obstrutivas muito grandes. A eletricidade passa por uma sonda para produzir ondas de choque que quebram a pedra obstrutiva.
Em casos raros, é feita a coledocotomia, que é uma exploração cirúrgica do ducto biliar comum e é realizada com laparoscopia, para retirada do cálculo.
O stent é usado para colmatar áreas estreitadas para manter o ducto biliar aberto. Stents metálicos autoexpansíveis permanentes são usados se a obstrução ocorrer como resultado da pressão de um tumor. Stents de plástico removíveis são usados se o paciente tiver doença biliar não complicada.
Um dreno nasobiliar pode ser deixado para trás para que a bile seja drenada continuamente para um receptáculo. Isto é semelhante a uma sonda nasogástrica; no entanto, ele passa diretamente para o ducto biliar comum. Colangiografias radiográficas seriadas podem ser feitas facilmente para avaliar a melhora da obstrução.
O tipo de tratamento para colangite ascendente depende da gravidade da obstrução, dos achados dos exames de imagem e do grau de melhora do paciente com tratamento antibiótico. Alguns tratamentos não são seguros caso o paciente apresente comprometimento da coagulação sanguínea, pois aumenta o risco de sangramento com o uso de certos medicamentos, como o clopidogrel ou se o TP for prolongado.
Se o cálculo obstrutivo estiver presente proximal ou superiormente no sistema biliar, torna-se difícil acessá-lo endoscopicamente. Também é de difícil acesso se a obstrução for por estenose de uma anastomose previamente feita entre o ducto biliar com o jejuno ou duodeno. Nesses casos, é realizada colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) para aliviar a pressão. Neste procedimento, o ultrassom é usado para identificar o ducto biliar e um tubo é então passado através da pele. O PTC geralmente é feito por radiologistas e esse procedimento traz complicações potenciais. Portanto, é aconselhável que tentativas adicionais de CPRE sejam feitas por médicos mais experientes.
Pode haver contaminação contínua do ducto biliar devido aos stents permanentes e eles requerem monitoramento por meio de testes radiológicos regulares e troca dos stents.
Colecistectomia para tratar colangite ascendente:Os cálculos biliares envolvidos na colangite ascendente não precisam se originar da vesícula biliar; no entanto, a colecistectomia (onde a vesícula biliar é removida cirurgicamente) é recomendada em pacientes que apresentam colangite por doença do cálculo biliar. Este procedimento geralmente não é feito até que haja resolução de todos os sintomas do paciente e exames como CPRE ou CPRM tenham mostrado que não há cálculos biliares no ducto biliar. Pacientes que não são submetidos à colecistectomia apresentam risco aumentado de icterícia recorrente, dor biliar e novos episódios de colangite ascendente. O risco de mortalidade também aumenta significativamente.
Prognóstico da Colangite Ascendente
Existe um risco considerável de morte com colangite ascendente, sendo a causa primária o choque irreversível por falência de múltiplos órgãos, que pode ser uma complicação de infecções graves. O recente avanço no diagnóstico e tratamento da colangite ascendente diminuiu a taxa de mortalidade e melhorou o prognóstico da colangite ascendente. Pacientes que apresentam sinais de falência de múltiplos órgãos apresentam um prognóstico muito ruim e eventualmente morrem, a menos que seja iniciado tratamento com drenagem biliar precoce e antibióticos sistêmicos. Algumas das outras causas de morte após colangite ascendente incluem pneumonia e insuficiência cardíaca. Alguns dos fatores que pioram o prognóstico incluem sexo feminino, idade avançada, estreitamento do ducto biliar por câncer, história de cirrose hepática, abscessos hepáticos e insuficiência renal aguda. Algumas das complicações que ocorrem após a colangite ascendente incluem insuficiência respiratória, insuficiência renal, arritmia cardíaca, pneumonia, infecção de feridas, isquemia miocárdica e sangramento gastrointestinal.
Referências:
- Medscape. (2022). Colangite Aguda.https://emedicine.medscape.com/article/187724-overview
- StatPearls. (2022). Colangite Ascendente.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542227/
- Gastroenterologia e Hepatologia. (2018). Atualização sobre diagnóstico e tratamento da colangite.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356832/
