Técnicas avançadas em embolização de angiomiolipoma: uma revisão das abordagens de não embolização

Introdução

1. O que é Angiomiolipoma?

   O angiomiolipoma (LMA) é um tumor benigno que afeta os rins. É composto por 3 tipos de tecido que incluem vasos sanguíneos, células musculares lisas e células de gordura. As LMA são raras e representam 1-3% dos tumores renais sólidos.(1)

   As LMA são quase sempre benignas e podem variar em tamanho e aparência. É observado ocorrendo em pessoas com um distúrbio genético denominado complexo de esclerose tuberosa, mas também pode ocorrer em pessoas sem ele.

   AMLs são detectadas incidentalmente durante exames de imagens médicas. Pode causar sintomas incluindo dor e sangramento. Isso acontece quando o tumor cresce ou se rompe.

   Existem várias opções de tratamento para LMA, dependendo de vários fatores, incluindo embolização, ressecção cirúrgica ou abordagens não embolizantes, como técnicas de ablação. O monitoramento regular é frequentemente recomendado para acompanhar o crescimento e possíveis complicações das LMAs.

2. Importância da Embolização de LMA como modalidade de tratamento

   A embolização de LMA é uma modalidade de tratamento importante pelos seguintes motivos. 

   • Pode preservar a função renal. Pode reduzir o fornecimento de sangue à LMA e levar à redução dos tumores e preservarfunção renal.
   • Ele controla o sangramento bloqueando o vaso sanguíneo que irriga o tumor.
   • É um procedimento minimamente invasivo e uma alternativa à cirurgia.
   • É uma abordagem de tratamento repetível e personalizada que pode ser ajustada de acordo com as necessidades individuais.
   • Pode ser uma alternativa à cirurgia poupadora de néfrons. A embolização pode ser usada como estratégia pré-operatória para reduzir o tamanho do tumor e preservar o máximo possível de tecido renal saudável.

   A embolização de LMA melhorou significativamente os resultados dos pacientes e expandiu as possibilidades de tratamento para indivíduos com LMA.(6)

3. Necessidade de abordagens de não embolização no tratamento da LMA

   A embolização da LMA é uma modalidade de tratamento eficaz, mas ainda há necessidade de abordagens não embolizantes no tratamento da LMA por vários motivos. 

   • Nem todos os pacientes com LMA são candidatos adequados para embolização. As opções de tratamento sem embolização oferecem alternativas aos pacientes, permitindo atendimento personalizado e personalizado.
   • LMAs menores que 4 cm apresentam menor risco de complicações e podem permanecer assintomáticas. Nestes casos, a embolização pode não ser necessária. Aqui, abordagens sem embolização podem ser utilizadas para controlar os sintomas e tratar complicações.
   • Os procedimentos de embolização podem ser difíceis para LMA em locais anatomicamente inacessíveis, como perto do hilo ou adjacentes aos principais vasos sanguíneos. Abordagens sem embolização, como técnicas de ablação, oferecem métodos alternativos para direcionar e tratar esses tumores.
   • Apesar da embolização, as LMA podem recorrer ou deixar tecido tumoral residual. Aqui, abordagens de não embolização, como ablação térmica ou crioablação, podem ser empregadas para destruir diretamente o tumor remanescente.
   • A embolização é geralmente segura, mas pode acarretar o risco de complicações como dor, síndrome pós-embolização,infarto renal, ou danos às estruturas circundantes.(2) Abordagens alternativas de tratamento podem ser úteis para evitar essas complicações.

Técnicas de embolização para LMA

1. Métodos Convencionais de Embolização

   As técnicas de embolização são mais comumente utilizadas para o tratamento do angiomiolipoma (LMA).  O principal objetivo deste tratamento é bloquear o vaso sanguíneo que irriga o tumor, causando encolhimento e alívio dos sintomas.

   As técnicas de embolização comumente usadas incluem: 

   • Embolização Arterial:Esta é a técnica amplamente utilizada e envolve o acesso aos vasos sanguíneos que irrigam o tumor através de um cateter inserido na artéria femoral na virilha. Em seguida, agentes embólicos, como partículas ou microesferas de álcool polivinílico, são administrados nas artérias, que obstruem ou cortam o suprimento de sangue para a LMA.
   • Embolização Arterial Seletiva:Isto envolve a oclusão parcial do vaso sanguíneo que irriga a LMA. Isso permite que o fluxo sanguíneo seja mantido enquanto reduz o tamanho do tumor. Essa técnica é utilizada quando a embolização completa do tumor apresenta risco de complicações como infarto renal.(3)
   • Microembolização:Envolve o uso de agentes embólicos menores, como microesferas ou pequenas partículas de PVA, para atingir os vasos sanguíneos que alimentam os capilares. Esses minúsculos agentes embólicos alcançam vasos e capilares menores para embolização precisa e localizada.
   • Embolização de bobina:As bobinas são pequenos dispositivos metálicos que podem ser inseridos nos vasos sanguíneos que irrigam a LMA. Eles criam obstrução e interrompem o fluxo sanguíneo para o tumor. A embolização com bobina é usada principalmente em combinação com outros agentes embólicos para obter melhores resultados.
   • Agentes Embólicos Líquidos:Às vezes, agentes embólicos líquidos são usados ​​para embolização. Estes polimerizam em contato com uma massa sólida formadora de sangue dentro dos vasos sanguíneos, bloqueando efetivamente o suprimento de sangue.
   • Embolização Ônix:Onyx é um agente embólico líquido comumente usado em casos complexos de LMA. Permite a entrega e penetração controladas no tumor, levando a uma embolização mais eficaz e durável.

   A seleção de um agente embólico depende das necessidades e objetivos específicos do paciente, visando alcançar o controle ideal do tumor e preservar a função renal.

2. Vantagens e Limitações das Técnicas de Embolização

   A embolização é um procedimento ambulatorial que não requer internação. Isso reduz o custo da saúde. Junto com isso, as outras vantagens incluem:(4)

   • Preservação renal
   • É minimamente invasivo
   • Risco reduzido de complicações
   • Permite tratamento direcionado

   As limitações da técnica de embolização incluem: 

   • A embolização reduz efetivamente o risco de tumor, mas há chances de recorrência e novo crescimento.
   • O procedimento tem complicações associadas.
   • Há acesso limitado a tumores profundos
   • A técnica é ineficaz para pequenas LMA.

Abordagens de não embolização para gerenciamento de LMA

As abordagens sem embolização são opções alternativas de tratamento que podem ser usadas em vez da embolização, e não em conjunto com ela.

Estas abordagens visam destruir diretamente a LMA sem depender da oclusão dos vasos sanguíneos.

Algumas das abordagens comuns de não embolização incluem: 

• Técnicas de Ablação:Isso envolve ablação por radiofrequência e ablação por microondas.

Na ablação por radiofrequência, as correntes elétricas são fornecidas através de um eletrodo em forma de agulha inserido no tumor. Na ablação por microondas, as ondas eletromagnéticas geram calor e eletricidade e destroem o tecido tumoral. Oferece aquecimento mais rápido e zonas de ablação maiores em comparação com a ablação por radiofrequência.

• Crioablação:A crioablação envolve a inserção de uma sonda que congela e destrói o tecido tumoral. É eficaz para tumores menores e pode ser repetido se necessário.
• Ultrassom Focado de Alta Intensidade (HIFU):Ele utiliza ondas de ultrassom focadas para gerar calor e destruir o tecido tumoral sem a necessidade de incisão ou procedimentos invasivos. O HIFU é particularmente adequado para AMLs menores e localizadas em áreas de difícil acesso.
• Terapias moleculares direcionadas:Estes visam inibir vias ou alvos moleculares envolvidos no crescimento e progressão da LMA. Inclui medicamentos direcionados ao mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos), como sirolimus ou everolimus.(5) As terapias moleculares direcionadas, como os inibidores de mTOR, são utilizadas principalmente em casos de LMA associada ao complexo de esclerose tuberosa.

Em alguns casos de LMA deve-se adotar a espera vigilante ou a vigilância ativa, que envolve o monitoramento do tumor por meio de exames de imagem para avaliar o crescimento e desenvolvimento dos sintomas.

A escolha dos procedimentos não embolizantes depende de vários fatores, incluindo o tamanho e a localização da LMA, as características do paciente e a experiência da equipe de saúde. É necessária uma abordagem multidisciplinar que envolva um urologista, um radiologista intervencionista e um oncologista, que possam determinar a opção de tratamento não embolizante mais adequada para cada paciente.

Conclusão

A escolha do tratamento depende de vários fatores, incluindo as características específicas da LMA, as preferências do paciente e a experiência da equipe de saúde.

As técnicas de não embolização desempenham um papel crucial no manejo da LMA. Inclui abordar fatores específicos do paciente, características do tumor e preferência.

A escolha do tratamento depende principalmente dos fatores individuais do paciente, das características do tumor e da experiência da equipe de saúde.

Pesquisas e avanços contínuos nas técnicas de embolização e não embolização são necessários para refinar as estratégias de tratamento, melhorar os resultados e personalizar ainda mais o manejo da LMA. Com uma abordagem abrangente e personalizada, a LMA pode beneficiar de opções de tratamento eficazes e individualizadas. Isso pode ser útil no controle ideal do tumor, no alívio dos sintomas e na preservação da função renal.