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Introdução – Como recorrer de uma negação de pedido de seguro saúde?
Quando uma pessoa sofre de uma doença grave, os familiares ficam em agonia. Ter um seguro de saúde coberto durante este período é útil, pois cobrirá a maior parte dos custos do tratamento, se não todos. No entanto, em alguns casos, as pessoas tiveram dificuldades ao solicitar dinheiro às seguradoras. O processo geralmente é demorado e frustrante. É por isso que você deve saber como recorrer ao seguro e o que pode fazer se o seu pedido for rejeitado pela seguradora.
Ao longo dos anos, vários pedidos de seguro saúde foram rejeitados por diversos motivos. A taxa de negação está entre 2% e 49%. Quando um sinistro é negado, a seguradora geralmente informa a pessoa que está reivindicando o dinheiro do seguro sobre o motivo do cancelamento. Mas seria melhor se você não perdesse a esperança, pois você pode recorrer da negação da reivindicação. Depois disso, você também pode se inscrever novamente.[1]
Neste artigo, iremos familiarizá-lo com todo o processo de solicitação de seguro saúde e como você pode obter o dinheiro do seguro sem complicações.
Razões para negações de reivindicações
Ignorar as letras miúdas e não ler nas entrelinhas pode nos colocar em situações problemáticas. Essa nossa negligência é um dos maiores motivos pelos quais o pedido de seguro é rejeitado. A seguir estão os cenários em que as seguradoras podem negar sua reclamação.
Razões esperadas pelas quais as reivindicações de seguro saúde são renunciadas:
Reivindicação além da soma segurada
Quer o seu seguro saúde cubra toda a sua família ou um indivíduo específico, existe uma coisa chamada capital segurado. A importância segurada é uma certa quantia de dinheiro que você ou sua família receberão em caso de problemas de saúde em um ano. Se você já utilizou esse valor segurado, a empresa não é responsável pelo pagamento de qualquer valor adicional. Nestas circunstâncias, a sua reclamação será de facto rejeitada.
Certas doenças não estão incluídas de acordo com as políticas da empresa
Seu seguro saúde não cobre todas as doenças conhecidas pela humanidade. Sempre há exceções. Se você ou seus familiares sofrerem de alguma doença desse tipo, você não receberá o dinheiro reivindicado.
Má interpretação dos fatos
As seguradoras oferecem cobertura com base nas informações fornecidas pelo proponente. Suponha que você tenha mentido sobre suas informações pessoais ao preencher o formulário. Nesse caso, durante a apresentação de reclamações, há uma grande probabilidade de que a sua reclamação seja repudiada. Nunca minta sobre sua idade, ocupação, renda ou estado de saúde. As seguradoras podem rejeitar sua reclamação com base na não divulgação ou divulgação parcial dos detalhes necessários.
Indo além do período definido
De acordo com a natureza do seu seguro saúde, você precisa solicitar o dinheiro do seguro dentro de um determinado período. A ultrapassagem do prazo implicará na renúncia automática da reclamação.
Revendo sua apólice de seguro saúde
As apólices de seguro são atualizadas de tempos em tempos. Então, você, como segurado, precisa tirar os papéis do seguro da gaveta e revisá-los para se manter atualizado sobre as normas e regulamentos. Você deve resumir todos os detalhes sobre a política. A seguir está como você pode verificar sua política.
Como revisar sua apólice e identificar limitações de cobertura
Existem alguns elementos essenciais que todas as apólices de seguro saúde possuem. Você deve revisar os princípios básicos para aprender sobre o procedimento e identificar as limitações de cobertura.
Tipo de política
Existem diferentes tipos de apólices de seguro saúde que as seguradoras oferecem. Conheça os termos da sua apólice e a quantia que você receberá da seguradora em caso de uma reviravolta infeliz, juntamente com outras informações valiosas.
Número da apólice
Lembre-se do número da sua apólice, pois você precisará dele para o seu seguro saúde.
A data em que a apólice foi emitida
A maioria das apólices cobre um período específico. Vincule sua conta bancária para que o valor da renovação da apólice seja creditado automaticamente em sua conta. Portanto, lembre-se da data em que sua apólice foi segurada pela primeira vez. Mantenha o valor necessário em seu banco antes da data de vencimento de cada renovação.
Lista de Beneficiários
Faça a lista dos beneficiários com muito cuidado, pois serão essas as pessoas que serão beneficiadas pelo valor da apólice quando você não puder.
Valor do prêmio necessário
Lembre-se sempre do valor do prêmio que você precisa pagar todos os meses.
Caso você tenha perdido os documentos originais relativos à sua apólice de seguro saúde. Você pode solicitar à seguradora a obtenção de uma segunda via de seus documentos.
Etapas iniciais após a negação de uma reclamação
Quando o seu sinistro é rejeitado pela seguradora, a primeira coisa que você pode fazer é entrar em contato com a sua seguradora para saber o motivo da negação. Mas há algumas outras coisas que você precisa verificar para processamento posterior. Então, vamos ver todas essas etapas em detalhes.
Solicite uma explicação dos benefícios (EOB) da sua seguradora
EOB, que significa Explicação de Benefícios, nada mais é do que uma declaração emitida pela sua seguradora de saúde. Ao adquirir qualquer serviço médico, a seguradora emitirá um EOB para informá-lo do valor exato do benefício que você receberá da seguradora. Anteriormente, o jargão tornava difícil para um cidadão comum entender a declaração emitida em um EOB, mas atualmente os EOBs são publicados em linguagem simples. Seu médico solicitará à seguradora que pague a conta quando você tiver seguro. Em troca, a seguradora informará o prestador de cuidados de saúde sobre o valor final que a empresa é obrigada a pagar. A empresa lhe dará seu EOB dentro do prazo definido, aconteça o que acontecer. O resultado final será mencionado no EOB que você receberá da sua seguradora. Mediante solicitação, você receberá uma cópia do seu EOB por correio ou correspondência digital.[2]
Entre em contato com sua seguradora para entender o motivo da negação
Se o seu apelo for negado, você pode ligar para o departamento de reclamações para saber o motivo da negação. Se você não conseguir encontrar nenhum número de contato, escreva um e-mail solicitando o motivo exato da rejeição do sinistro.
Importância de reunir todos os documentos e registros necessários
- Ao compreender o motivo da rejeição do seu pedido, você poderá exigir documentos específicos relativos à sua apólice de seguro saúde.
- Se a sua reclamação for rejeitada devido a documentos incorretos, envie os documentos desejados o mais rápido possível.
- Ao solicitar o seguro, corrija o erro, caso tenha cometido algum.
- Por último, suponha que a seguradora reconvencione que a hospitalização foi desnecessária. Nesse caso, você pode enviar a carta do profissional médico e anexar os laudos médicos.
- Quando terminar de fazer todas essas coisas, solicite a reclamação do seguro novamente.
Passos para apresentar um recurso
Agora que você está pronto para recorrer do seu pedido de seguro negado, vamos ver o que você deve fazer. Você pode recorrer da decisão tomada pela seguradora de saúde de duas maneiras.
Recurso Interno
Depois que a seguradora negar seu apelo, você poderá escrever para a seguradora solicitando que revisem a sentença minuciosamente. Aqui o terceiro não se envolve neste processo apenas se você e a seguradora. Este processo é conhecido como recurso interno.
Apelo Externo
Você pode contar com a ajuda de terceiros dessa maneira. Pegue todos os seus documentos e tenha uma ideia da legitimidade do seu recurso deste terceiro. Receber ajuda de alguém que não seja a seguradora é chamado de processo de revisão externa. Quando você decide recorrer externamente, a seguradora perde o direito de tomar a decisão final no seu caso. Em 2021, foram interpostos cerca de 2.500 recursos externos a este respeito nos EUA.[3]
Processo de Revisão de Apelação Interna
Depois de apresentar um recurso interno, a empresa poderá lhe dar uma resposta em até 72 horas.
Ao final da metodologia de recurso interno, a empresa concluirá e comunicará sua decisão por correio ou por meio de correspondência digital. Se você não estiver satisfeito com isso, poderá buscar uma avaliação externa.
Processo de Recurso Externo
Após obter o resultado do seu recurso interno, você poderá solicitar uma solicitação externa nos próximos quatro meses. Em alguns casos, esse período pode variar. Dependendo da sua condição financeira ou de saúde, você pode buscar diretamente um recurso exterior. Você pode solicitar uma revisão rápida se seu estado de saúde for muito grave. Nesta condição, a organização de avaliação externa é obrigada a dar-lhe uma resposta no prazo de 72 horas.
O que incluir no seu recurso?
Conforme mencionado anteriormente, você sempre pode escrever para a seguradora em caso de sinistro rejeitado ou negado. Ao escrever a carta de apelação, você precisa dizer o seguinte.
- A razão para escrever a carta
- Seus detalhes
- Os detalhes sobre a apólice incluem o número da apólice, prazo e valor do prêmio.
- O que você deseja que a seguradora faça em relação ao seu pedido rejeitado ou negado?
- Para apoiar o seu recurso, você pode anexar cópias do seu relatório médico e uma carta do seu prestador de serviços médicos para tornar a sua reclamação mais legítima.
Você pode tornar sua carta de apelação mais persuasiva de maneiras específicas. Lembre-se de mencionar por que você investe nesta política e os problemas de saúde que sofre. Todos os documentos necessários e documentos de apoio darão à sua seguradora uma segunda reflexão sobre o seu sinistro.
Trabalhando com seu médico
Seria melhor ter o seu provedor de suporte médico ao seu lado. Ao mesmo tempo, você recorre da rejeição do seu sinistro. O profissional de saúde é uma parte inestimável do processo. As informações que o seu médico ou centro médico fornecerão determinarão o destino do seu recurso de alguma forma.
Ao fazer um recurso interno, anexe todos os seus registros médicos anteriores e uma carta do seu médico descrevendo a gravidade da sua condição médica. Também pode definir a condição de um familiar internado no hospital. Suponha que a negação do sinistro seja porque a seguradora acredita que seu estado de saúde não requer ajuda médica. Nesse caso, esta carta de aprovação virará o caso a seu favor.
Contratar um advogado ou procurador
Você discorda de sua seguradora quando todas as suas tentativas são em vão. Além disso, se achar que a seguradora está atrasando o processo de reclamação do seguro, você pode contar com a ajuda de um advogado. Escolha apenas ajuda especializada neste assunto. Quando você solicita uma revisão externa, você está recorrendo a um tribunal. Você não pode resolver as coisas com as próprias mãos dentro do tribunal. Ter um defensor ou procurador ao seu lado garante que você possa ganhar o caso contra a seguradora.
Conclusão
Nos últimos anos, as solicitações de seguro saúde negadas ou rejeitadas tornaram-se um problema comum. Não se estresse muito se sua reivindicação for recusada por algum motivo.
Primeiro, tente entender por que sua seguradora negou o sinistro e depois tome todas as medidas necessárias. Suponha que sua reclamação seja legal e você tenha todos os documentos necessários em relação ao seu seguro. Nesse caso, você certamente receberá o sinistro do seguro.
Referências:
- https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/claims-denials-and-appeals-in-aca-marketplace-plans/.
- https://www.cms.gov/files/document/11819-sample-explanation-benefits-508.pdf
- https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/claims-denials-and-appeals-in-aca-marketplace-plans/.
