A eflornitina pode tratar a doença do sono ou a tripanossomíase africana?

Este artigo discute sobre:

• Etiologia da doença do sono
• As formas e a prevalência geográfica da doença do sono
• O cenário para o tratamento da doença do sono
• A eflornitina pode tratar a doença do sono ou a tripanossomíase africana?
• Efeito fisiológico da eflornitina no parasita da doença do sono
• Experiência clínica no tratamento da doença do sono com eflornitina
• Mais avanços na terapia à base de eflornitina para a doença do sono

Etiologia da Tripanossomíase Humana Africana (HAT) ou Doença do Sono

Os tripanossomas africanos são protozoários unicelulares que pertencem à espécie Trypanosoma brucei. Eles são parasitas sanguíneos hemoflagelados do homem, dos animais e da mosca tsé-tsé. A picada da mosca tse-ste transmite os tripanossomas ao hospedeiro mamífero, onde esses parasitas extracelulares se propagam por divisão celular no sangue, nos gânglios linfáticos, nos líquidos intersticiais e no líquido cefalorraquidiano. Nos humanos, a doença é chamada de doença do sono. A infecção é indicada por sintomas clássicos da doença do sono, como febre recorrente, calafrios, fortes dores de cabeça, calafrios, dores musculares, edema incluindo inchaço da face, lesões cutâneas, erupções cutâneas eritematosas, linfadenopatia, encefalite e fraqueza extrema. A doença deve o seu nome aos sintomas tardios da infecção, quando o parasita atravessa a barreira hematoencefálica e se multiplica no cérebro, resultando primeiro em letargia, seguida de mau funcionamento do cérebro, estupor, eventualmente levando ao coma e, se não for tratado a tempo, à morte. Ocasionalmente, o parasita é contraído através de transfusão de sangue, transplante de órgãos e transmissão vertical intra-útero da mãe para o feto.
Uma picada da mosca tsé-tsé libera os tripanossomas na corrente sanguínea do hospedeiro. Enquanto os parasitas se replicam por divisão celular na corrente sanguínea e nos fluidos extracelulares, o hospedeiro inicia uma resposta imune defensiva para controlar a infecção, produzindo uma resposta de anticorpos específica para o parasita. O parasita é coberto por uma camada de uma glicoproteína compactada, que muda para uma forma antigênica diferente ao encontrar pressão de seleção na forma de anticorpo neutralizante do hospedeiro, a fim de escapar da vigilância imunológica. Por isso é chamada de glicoproteína de superfície variante ou VSG. O parasita está completamente mascarado neste revestimento VSG e, portanto, não há acesso de anticorpos às moléculas subjacentes do parasita. A mudança do revestimento VSG para um tipo antigênico diferente torna os anticorpos irrelevantes, enquanto a forma trocada se multiplica e inicia uma nova resposta de anticorpos. Esta interação entre o sistema imunológico do hospedeiro e a evasão da resposta do parasita ocorre repetidamente. Assim, o parasita permanece sempre à frente da resposta imunológica. Os parasitas continuam a expandir-se na corrente sanguínea, enquanto alguns escapam para espaços de tecido extracelular de vários órgãos, incluindo o coração, os vasos linfáticos, o líquido cefalorraquidiano e, eventualmente, atravessam a barreira hematoencefálica. Existem duas formas de infecção – a lenta ou crônica; e a forma aguda ou rápida. Na forma crónica a infecção dura vários meses, enquanto na forma aguda dura algumas semanas. A infecção do sistema nervoso central causa fortes dores de cabeça, cansaço, sonolência contínua, ataxia seguida de coma profundo. Em qualquer caso, sem uma intervenção bem sucedida, a morte é inevitável. A mosca tsé-tsé é infectada ao se alimentar de sangue de um hospedeiro e a transmite para outros hospedeiros. Como mencionado anteriormente, o hospedeiro pode ser humano ou animal, especialmente bovinos, tanto domésticos como selvagens.

As formas e a prevalência geográfica da doença do sono

Conforme mencionado anteriormente, a doença do sono pode se manifestar como uma forma lenta ou crônica, ou como uma infecção rápida e fulminante. A diferença se deve às duas subespécies do parasita Trypanosoma, nomeadamente Trypanosoma brucei gambinese e Trypansoma brucei rhodesiense. Embora ambas as subespécies infectem o homem e os animais, os animais são mais capazes de controlar o parasita Typanosoma brucei rhodesiense, servindo como reservatórios para o organismo, embora seja letal para os humanos. A infecção pelo Trypanosoma brucei gambiense pode progredir lentamente ao longo dos anos e, portanto, o homem também é um reservatório desses parasitas. Uma terceira subespécie, Trypanosoma brucei brucei, infecta bovinos e o homem, mas é efetivamente controlada pelo homem e pelos bovinos selvagens. No gado causa uma doença letal, também chamada Nagana, que tem um grande impacto económico na pecuária. Como este artigo discute a doença do sono e os tratamentos disponíveis, o Trypanosoma brucei brucei não será mais discutido.
Trypanosoma brucei gambiense ocorre nas regiões oeste e central do continente africano, enquanto Trypanosoma brucei rhodesiense ocorre nas regiões orientais da África. Ambas as subespécies são encontradas no país de Uganda. Trypanosoma brucei gambiense é responsável por mais de 95% dos casos notificados de doença do sono (Brun, R., Don, R., Jacobs, RT. et al., 2011. Desenvolvimento de novos medicamentos para a tripanossomíase humana africana. Futuro Microbiol. 6 (6), 677–691.; Simarro, PP, Diarra, A., Ruiz Postigo, JA, et al., 2011. O programa de controle e vigilância da tripanossomíase humana africana da Organização Mundial da Saúde 2000–2009: o caminho a seguir. PLoS Negl. Tropa. Dis. 5 (2), e1007. referência). Mais de 60 milhões de humanos correm risco de contrair a tripanossomíase africana na África Subsaariana. Embora a doença tenha sido controlada com relativo sucesso devido aos esforços incansáveis ​​da Organização Mundial de Saúde, ocorreram 9.000 mortes em 2010; com 0,6 milhão de mortes e anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) somente naquele ano (Lozano et al., 2012. Mortalidade global e regional por 235 causas de morte para 20 grupos etários em 1990 e 2010: uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 380 (9859), 2095–2128. referência). À medida que continuam a surgir formas parasitárias resistentes aos medicamentos de tratamento atuais, existe muita preocupação de que o número de mortes e DALYs devido à doença do sono aumente novamente (Vincent, IM, Creek, D., Watson, DG, et al., 2010. Um mecanismo molecular para resistência à eflornitina em tripanossomas africanos. PLoS Pathog. 6 (11), e1001204.; ker, N., de Koning, HP, Maser, P., Horn, D., 2013. Resistência aos medicamentos na tripanossomíase africana: a história do melarsoprol e da pentamidina. Tendências Parasitol. 29 (3), 110–118. referência).

O cenário para o tratamento da doença do sono

Embora tenham sido feitas continuamente tentativas para criar vacinas, até agora, a variação antigénica da variante do revestimento glicoproteico de superfície do tripanossoma africano torna a vacinação fútil. A quimioterapia tem sido a base do tratamento contra a doença do sono há mais de um século e continua a sê-lo, com muitos desafios ainda por resolver. A maioria dos medicamentos disponíveis tem eficácia limitada e estão limitados a uma ou outra forma da doença (Trypansoma brucei gambiense ou rhodesiense) e/ou ao estágio da infecção clínica. Outras limitações são impostas pela escassez de fornecimentos e de logística para a entrega dos medicamentos. Contudo, a principal e mais agravante limitação é que todos os medicamentos tradicionais conhecidos por funcionarem contra os parasitas da doença do sono são tóxicos para o homem, alguns ultrapassando em muito o benefício da eficácia. Freqüentemente, os pacientes sucumbem aos perfis tóxicos dessas drogas, e não à doença em si.

A administração parenteral de suramina ou pentamidina é usada para tratar infecções em estágio inicial por Trypansoma brucei rhodesiense ou gambiense (Lourie, E., Yorke, W., 1937. Estudos em quimioterapia. XVI. A ação tripanocida da sintalina. Ana. Tropa. Med. Parasitol. 31, 435–445.; Steverding, D., 2010. O desenvolvimento de medicamentos para o tratamento da doença do sono: uma revisão histórica. Parasita. Vetores 3 (1), 15.; Murthy, S., Keystone, J., Kissoon, N., 2013. Infecções do mundo em desenvolvimento. Crítico. Cuidados Clin. 29 (3), 485–507. referência). A eflornitina e o melarsoprol são os medicamentos usados ​​para controlar a infecção em estágio avançado, porém a resistência do parasita surgiu tanto contra o melarsoprol quanto a eflornitina(Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Supp 1), S49–S52.; Friedheim, EA, 1949. Mel B no tratamento da tripanossomíase humana. Sou. J. Trop. Med. Hig. 29 (2), 173–180.; Pepin, J., Milord, F., Guern, C., Schechter, P.J., 1987. Difluorometilornitina para doença do sono Trypanosoma brucei gambiense resistente ao arseno. Lancet 2 (8573), 1431–1433.) (Pepin, J., Milord, F., 1994. O tratamento da tripanossomíase humana africana. Adv. Parasitol. 33, 1–47.; Burri, C., Keiser, J., 2001. Investigações farmacocinéticas em pacientes do norte de Angola refratários ao tratamento com melarsoprol. Trop. Med. Int. Health 6 (5), 412–420.; Robays, J., Nyamowala, G., Sese, C. et al., 2008. Altas taxas de falha de melarsoprol para a doença do sono, Emerg. et al., 2011. Resistência a medicamentos na tripanossomíase humana africana Future Microbiol 6 (9), 1037–1047. referência). Embora utilizado no tratamento da doença do sono há mais de oitenta anos, o melarsoprol é um derivado do arsénico extremamente tóxico e pode induzir toxicidade gastrointestinal e renal, dermatite esfoliativa, paragem cardíaca, encefalopatia e morte.Brun, R., Don, R., Jacobs, RT, et al., 2011. Desenvolvimento de novos medicamentos para a tripanossomíase humana africana. Futuro Microbiol. 6 (6), 677–691. referência). 5-10% dos pacientes que tomam melarsoprol sofrem encefalopatia reativa induzida por medicamentos, dos quais 10-70% morrem (Griffin CA, Slavik M, Chien SC, Hermann J, Thompson G, Blanc O, et al. Ensaio de fase I e estudo farmacocinético de alfa-difluorometilornitina intravenosa e oral. Investir Novos Medicamentos 1987;5:177-86.; Griffin CA, Slavik M, Chien SC, Hermann J, Thompson G, Blanc O, et al. Ensaio de fase I e estudo farmacocinético de administração intravenosa e/ou alfa-difluorometilornitina. Investir Novos Medicamentos 1987;5:177-86.; Blum, J., Nkunku, S. e Burri, C. (2001). Descrição clínica de síndromes encefalopáticas e fatores de risco para sua ocorrência e resultado durante o tratamento com melarsoprol da tripanossomíase humana africana. Medicina Tropical e Saúde Internacional 6, 390 – 400.; Seixas, J. (2004). Investigações sobre a síndrome encefalopática durante o tratamento com melarsoprol da tripanossomíase humana africana. Ph.D. tese, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa.; Burri, C. (2010). Quimioterapia contra a tripanossomíase humana africana: existe um caminho para o sucesso? Parasitologia 137, 1987 – 1994. referência)

Embora a eflornitina e o melarsoprol sejam os dois medicamentos disponíveis para controlar a tripanosmíase, uma vez que o sistema nervoso central está envolvido devido à sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica para entrar no SNC, a eflornitina é preferida devido a dois fatores cruciais: primeiro: o surgimento mais lento de formas resistentes aos medicamentos está associado à eflornitina (Brun, R., Schumacher, R., Schmid, C., et al., 2001. O fenômeno das falhas no tratamento na Tripanossomíase Humana Africana. Tropa. Med. Internacional Saúde 6 (11), 906–914.; Bernhard, SC, Nerima, B., Maser, P. et al., 2007. Populações de Trypanosoma brucei rhodesiense resistentes a melarsoprol e pentamidina e sua resistência cruzada. Internacional J. Parasitol. 37 (13), 1443–1448.; Barrett, MP, Vincent, IM, Burchmore, RJ et al., 2011. Resistência a medicamentos na tripanossomíase humana africana. Futuro Microbiol. 6 (9), 1037–1047. referência).; e segundo: é muito menos tóxico do que outros medicamentos direcionados ao tripanossoma, incluindo o melarsoprol. O surgimento de parasitas resistentes à eflornitina é amplamente superado pela introdução de uma terapia combinada de eflornitina com o antibiótico nifurtimox. No entanto, há uma limitação infeliz à melhor opção de tratamento com eflornitina, uma vez que não é bem-sucedida no controle do Trypanosoma brucei rhodesiense (Iten, M., Mett, H., Evans, A., et al., 1997. Alterações nas características da ornitina descarboxilase são responsáveis ​​pela tolerância do Trypanosoma brucei rhodesiense à D,L-alfa-difluorometilornitina. Antimicrobiano. Agentes Quimother. 41 (9), 1922–1925.; Priotto, G., Kasparian, S., Ngouama, D., et al., 2007. Terapia combinada de nifurtimox-eflornitina para doença do sono por Trypanosoma brucei gambiense de segundo estágio: um ensaio clínico randomizado no Congo. Clin. Infectar. Dis. 45 (11), 1435–1442.; Priotto, G., Kasparian, S., Mutombo, W., et al., (2009). Terapia combinada de nifurtimox-eflornitina para tripanossomíase africana de segundo estágio por Trypanosoma brucei gambiense: um ensaio multicêntrico, randomizado, fase III, de não inferioridade. Lanceta 374, 56-64.); Murthy, S., Keystone, J., Kissoon, N., 2013. Infecções do mundo em desenvolvimento. Crítico. Cuidados Clin. 29 (3), 485–507. referência). Além disso, existem certos desafios a serem superados no uso da eflornitina, como o alto custo do medicamento, disponibilidade limitada devido à fabricação limitada, acesso limitado devido à logística de distribuição e dificuldade de administração (Barrett, MP, Vincent, IM, Burchmore, RJ et al., 2011. Resistência a medicamentos na tripanossomíase humana africana. Futuro Microbiol. 6 (9), 1037–1047; Simarro, PP, Franco, J., Diarra, A., et al., 2012. Atualização sobre o uso em campo dos medicamentos disponíveis para a quimioterapia da tripanossomíase humana africana. Parasitologia 139 (7), 842–846. referência). Enquanto isso, em vez da eflornitina, o uso do melarosoprol continua mesmo para infecções por Trypanosoma brucei gambiense. A eflornitina é uma droga relativamente nova. Apresenta alta taxa de sucesso no tratamento da doença do sono devido à baixa toxicidade, perfil relativamente seguro e eficácia significativa na eliminação de infecções do SNC, com base em um mecanismo de ação distinto de outros medicamentos direcionados ao tripanossoma. A eflornitina é disponibilizada em África em grande parte devido aos esforços da Organização Mundial de Saúde. Como a melhor opção de tratamento disponível e a mais recente, o desenvolvimento da eflornitina como medicamento para tratar a doença do sono é discutido mais detalhadamente.

A eflornitina pode tratar a doença do sono ou a tripanossomíase africana? Estudos pioneiros sobre a eflornitina e sua descoberta como tratamento para a doença do sono

Alfa-Difluorometilornitina (DFMO) ou Eflornitina (RMI 71.782), é um composto que inibe irreversivelmente a biossíntese de poliaminas pela inibição específica da enzima ornitina descarboxilase que catalisa o primeiro passo na síntese de poliaminas (Ciência. 17 de outubro de 1980;210(4467):332-4. Metabolismo da poliamina: um potencial alvo terapêutico em tripanossomas. Bacchi CJ, Nathan HC, Hutner SH, McCann PP, Sjoerdsma A. referência). A eflornitina foi criada na década de 1970 pelo Merrell International Research Centre, em Estrasburgo, França. Identificado pela primeira vez por sua capacidade de inibir a replicação de células cancerígenas, (Casero Jr., RA, Woster, PM, 2009. Avanços recentes no desenvolvimento de análogos de poliamina como agentes antitumorais. J. Med. Química. 52 (15), 4551–4573. ref) a eficácia da eflornitina como agente anticâncer foi testada em ensaios clínicos. Mas o medicamento foi abandonado devido ao perfil de efeitos adversos observado (Abeloff, MD, Rosen, ST, Luk, G.D., et al., 1986. Ensaios de fase II de alfa-difluorometilornitina, um inibidor da síntese de poliamina, em câncer de pulmão de pequenas células avançado e câncer de cólon. Tratamento do câncer. Representante 70 (7), 843–845. referência). A eflornitina continua sendo um potencial agente anticancerígeno profilático contra o câncer de pele, juntamente com o efeito da perda de pelos faciais (Inibição do desenvolvimento de carcinoma de células escamosas metastático em camundongos transgênicos de proteína quinase C por -difluorometilornitina acompanhada de degeneração acentuada do folículo capilar e queda de cabelo. Deric L. Wheeler, Kristin J. Ness, Terry D. Oberley e Ajit K. Verma, CANCER RESEARCH 63, 3037–3042, 15 de junho de 2003 referência). Descobriu-se que a eflornitina é ativa contra a infecção por P. carinii e desde então tem sido usada no tratamento de pacientes com AIDS (Paulson, Y.J., Gilman, T.M., Heseltine, PN, et al., 1992. Tratamento com eflornitina de pneumonia refratária por Pneumocystis carinii em pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida. Baú 101 (1), 67–74. referência). Em 1989, descobriu-se que em ovelhas, a eflornitina administrada por via intravenosa previne o crescimento da lã, inibindo a síntese de poliaminas nas células do folículo capilar.Reis, P.J e Hynd, P.I., A influência da -difluorometilornitina na atividade dos folículos de lã. AJAS 1989 Vol. 2 (Nº 3) 204-205 ref), e mais tarde descobriu-se que inibia o crescimento do cabelo humano pelo mesmo mecanismo. Em 2001, a FDA concedeu aprovação à Bristol-Myers Squibb Company e à Gillette Company para comercializar o cloridrato de eflornitina como medicamento prescrito para o hirsutismo, sob o rótulo Vaniqa. Vaniqa é um creme tópico contendo eflornitina para remoção de pelos faciais em mulheres (Hickman, JG, Huber, F., Palmisano, M., 2001. Estudos de segurança dérmica humana com creme de eflornitina HCl 13,9% (Vaniqa), um novo tratamento para pêlos faciais excessivos. Curr. Med. Res. Opinião. 16 (4), 235–244.; Shapiro, J., Lui, H., 2001. Vaniqa – eflornitina 13,9% creme. Letra de Terapia da Pele. 6 (7), 1–3, 5. referência). Os ensaios clínicos demonstraram que Vaniqa é altamente eficaz contra o hirsutismo, com resultados visíveis após 8 semanas após o tratamento; e benefício clínico após doze meses de tratamento em 81% dos pacientes. À parte, aqui está uma citação divertida: “Um suplemento de seis páginas da edição de janeiro da Cosmopolitan começa com fotos de três lindas mulheres com lábios sem pelos e as palavras: “Se o bigode que impede você de se aproximar é seu (não dele), pode ser hora de uma reviravolta de beleza. Milhões de mulheres como você lutam contra pêlos faciais indesejados.” (http://www.nytimes.com/2001/02/09/world/cosmetic-saves-a-cure-for-sleeping-sickness.html. referência)

As poliaminas são necessárias para funções celulares, como divisão celular e diferenciação celular, especialmente espermina e espermidina são necessárias para a síntese de ácidos nucleicos e proteínas que ocorrem em alta taxa em células em crescimento ativo e/ou diferenciação, como células cancerígenas, células foliculares capilares e tripanossomas (Pegg AE, McCann PP. Sou J Physiol. Novembro de 1982;243(5):C212-21. Metabolismo e função da poliamina. referência). O bloqueio da síntese de poliaminas retarda, portanto, o crescimento de células que se dividem ou se diferenciam rapidamente. A putrescina é o produto da primeira etapa da síntese de poliamina resultante da descarboxilação da ornitina pela ornitina descarboxilase. A putrescina é então convertida em espermidina pela transferência de um grupo aminopropil derivado da S-adenosil metionina para putrescina pela enzima espermidina sintase, e posteriormente para espermina após adição de outro grupo aminopropil à espermidina pela espermina sintase. Como já mencionado, a primeira enzima de síntese ornitina descarboxilase é irreversivelmente inativada pelo seu análogo substrato eflornitina.

Em 1979, os pesquisadores adicionaram eflornitina e ornitina radioativa [3H] às culturas in vitro de Trypanosoma brucei brucei e mediram a putrescina radioativa. A geração de puterscina diminuiu significativamente indicando inibição desta etapa (Bacchi CJ, Nathan HC, Hutner SH, McCann PP, Sjoerdsma A. Ciência. 17 de outubro de 1980;210(4467):332-4. Metabolismo da poliamina: um potencial alvo terapêutico em tripanossomas. referência). Trypanosoma brucei brucei causa uma infecção virulenta em camundongos, que foi controlada, e os camundongos se recuperaram quando tratados com eflornitina por via oral ou por intubação. Typanosoma brucei brucei está intimamente relacionado com Trypansooma brucei gambiense e Trypanosoma brucei rhodesiense. Sabe-se que sob pressão de seleção as três formas podem se interconverter, indicando que o genoma intrínseco é o mesmo, mas modulado para expressão diferencial com base no tipo de pressão de seleção.

É interessante notar que os mesmos pesquisadores examinaram e encontraram muitos análogos da ornitina e da puterscina que inibem a ornitina descarbxilase do Trypanosoma brucie brucei tanto em culturas de tripanossoma in vitro quanto em infecções de camundongos in vivo mas encontraram apenas um análogo da ornitina mais potente no controle da infecção do que a eflornitina: éster metílico de alfa-monofluorometildeidroornitina(Bioquímica Farmacol. 15 de maio de 1985;34(10):1773-7. Inibição catalítica irreversível da ornitina descarboxilase de Trypanosoma brucei brucei por substrato e análogos de produto e seus efeitos na tripanossomíase murina. Bitonti AJ, Bacchi CJ, McCann PP, Sjoerdsma A. referência). No entanto, não há nenhum desenvolvimento adicional relatado sobre esta molécula mais potente para o seu uso potencial no tratamento da tripanossomíase em ambiente experimental (em modelos animais) ou no homem. Mais estudos são necessários.

O efeito fisiológico da eflornitina no parasita da doença do sono

O efeito da eflornitina sobre parasitas em um modelo de tripanossomíase em ratos foi estudado comparando parasitas colhidos de animais infectados e tratados com controles infectados, mas não tratados (Mol Biochem Parasitol. Março de 1983;7(3):209-25. Efeitos in vivo da alfa-DL-difluorometilornitina no metabolismo e morfologia do Trypanosoma brucei brucei. Bacchi CJ, Garofalo J, Mockenhaupt D, McCann PP, Diekema KA, Pegg AE, Nathan HC, Mullaney EA, Chunosoff L, Sjoerdsma A, Hutner SH. referência). Ratos infectados com Trypanosoma brucei brucei durante 60 horas foram tratados com eflornitina durante 12 horas ou 36 horas, depois mortos para coincidir com o período de infecção dos animais de controlo não tratados que morreram 72-80 horas após a infecção. Os ratos foram injetados com [3]ornitina radioativa para rastrear a síntese de poliamina. Nos momentos designados, os ratos foram sacrificados e o seu sangue foi retirado. Os parasitas foram isolados do sangue e estudados quanto ao seu conteúdo intracelular de poliaminas e quanto à sua morfologia celular. Como esperado, os parasitas obtidos de ratos tratados com eflornitina apresentaram teor muito baixo de [3H] espermidina e putrescina com redução de 99% em comparação com parasitas de camundongos não tratados, às 12 horas de tratamento. Parasitas de ratos tratados durante 36 horas com eflornitina também reduziram bastante o conteúdo de espermidina e putrescina. Eles não conseguiram sintetizar [3H] putrescina a partir de [3H] ornitina, mas poderiam produzir espermidina se fornecida com [3H] putrescina e metionina, indicando que a eflornitina inibia especificamente a produção de putrescina.

Estes parasitas acumularam até quatro vezes o excesso de poliaminas do conjunto extracelular de poliaminas [3H] como mecanismo compensatório, em comparação com parasitas de ratos que não foram tratados com eflornitina. A forma descarboxilada da S-adenosilmetionina acumulou-se em excesso de mil vezes nas células não tratadas, com declínio na atividade da S-adenosilmetionina descarboxilase. A forma descarboxilada da S-adenosilmetionina fornece o grupo aminopropil à putrescina e à espermidina, com sua conversão enzimática em espermidina e espermina.
Os parasitas tratados durante 36 horas foram incapazes de sintetizar DNA e RNA com até 100% de inibição, enquanto a síntese de proteínas aumentou quatro vezes. Congruente com esta observação, os parasitas tratados ocorreram como formas curtas e atarracadas que são a forma não replicante no ciclo de vida do parasita, em vez das formas longas e delgadas que se dividem activamente, que foram obtidas de ratos não tratados. Isto indica que a eflornitina inibiu a divisão celular do parasita. Os tripanossomos contêm duas organelas que abrigam o DNA, o núcleo e um corpo adicional chamado cinetoplasto. Os parasitas curtos e atarracados continham dois ou mais núcleos e cinetoplastos, indicando que a citocinese foi inibida pela ação da eflornitina. Os autores concluíram que a eflornitina bloqueou a síntese de ácidos nucleicos, inibiu a citocinese e induziu a conversão de formas que se dividem em formas que não se dividem.
A eflornitina é tripanostática em vez de tripanocida. Ele controla apenas Trypanosoma brucei gambiense, mas não Trypanosoma brucei rhodesiense, já que a renovação da enzima alvo ornitina descarboxilase é muito maior neste último parasita, portanto a enzima não é suprimida pela eflornitina (Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Suplemento 1), S49–S52. referência), S49–S52.)

A experiência clínica no tratamento da doença do sono com eflornitina

Em 1990, a FDA dos EUA concedeu à Sanofi Aventis a aprovação do Ornidyl – que é uma formulação intravenosa de eflornitina – como medicamento prescrito para o tratamento de segunda linha da doença do sono quando a infecção atinge o sistema nervoso central (Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Supp 1), S49–S52.; Kennedy, PG, 2008. O problema contínuo da tripanossomíase humana africana (doença do sono). Ana. Neurol. 64 (2), 116–126. referência). Este é um evento significativo no tratamento desta doença letal, uma vez que a eflornitina é o único novo medicamento aprovado em aproximadamente 60 anos (Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Suplemento 1), S49–S52. referência). A fabricação de eflornitina na forma intravenosa é um desafio e, portanto, o medicamento é mais caro que o Vaniqa, a formulação à base de creme para o tratamento do hirsutismo. O medicamento a granel é altamente corrosivo para o equipamento de fabricação e é produzido por uma modificação do processo usado para fabricar o Vaniqa.
(http://www.nytimes.com/2001/02/09/world/cosmetic-saves-a-cure-for-sleeping-sickness.html. referência). Desde 2001, a eflornitina foi amplamente distribuída em África em zonas endémicas devido aos esforços de colaboração da Organização Mundial de Saúde e da Sanofi (Kennedy, PG, 2008. O problema contínuo da tripanossomíase humana africana (doença do sono). Ana. Neurol. 64 (2), 116–126. ref) Foi observado em Kiri, sul do Sudão, que o risco relativo de morte de pacientes foi significativamente menor com eflornitina (n = 251, ano 2003), o risco relativo ajustado de morte foi de 0,2, em comparação com pacientes tratados com melarsoprol (n = 708, ano 2001 e 2002). O número de eventos adversos de natureza cutânea e neurológica foi muito menor para a eflornitina do que para o melarosprol, indicando que a eflornitina é muito mais segura e com muito menos morbidade que o melarsoprol (Chappuis F, Udayraj N, Stietenroth K, Meussen A, Bovier PA. A eflornitina é mais segura que o melarsoprol para o tratamento da tripanossomíase humana africana de segundo estágio do Trypanosoma brucei gambiense. 41:748-51. referência). As reações adversas reversíveis estão geralmente associadas ao tratamento com eflornitina, tais como convulsões (7%), sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos e
diarreia (10%-39%), mielossupressão resultando em anemia, leucopenia e trombocitopenia (25-50%), deficiência auditiva (5% em pacientes com câncer) e alopecia (5-10%) (Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Suplemento 1), S49–S52. referência). A droga é terratogênica em animais de laboratório, como roedores e coelhos.
O regime de tratamento com eflornitina foi trabalhoso, consistindo em 56 infusões intravenosas de 100 mg/kg de peso corporal (uma infusão a cada 6 horas durante 14 dias) em adultos. A força foi maior nas crianças com 150mg/kg de peso corporal. O medicamento de tratamento foi modificado para suprimir a resistência à eflornitina no parasita, combinando a eflornitina com o antibiótico nifurtimox. Nifurtimox é um nitrofurano que mata o Trypanosoma cruzi, que causa a doença de Chagas (Simarro, PP, Diarra, A., Ruiz Postigo, JA, et al., 2011. O programa de controle e vigilância da tripanossomíase humana africana da Organização Mundial da Saúde 2000–2009: o caminho a seguir. PLoS Negl. Tropa. Dis. 5(2), e1007.; Simarro, PP, Franco, J., Diarra, A., et al., 2012. Atualização sobre o uso em campo dos medicamentos disponíveis para a quimioterapia da tripanossomíase humana africana. Parasitologia 139 (7), 842-846 referência). Além de menos recaídas devido à menor frequência de resistência aos medicamentos no parasita, a terapia combinada é bem tolerada e é melhor tanto para os profissionais de saúde como para os pacientes, uma vez que as infusões são reduzidas para 1 a 2 por dia (Priotto, G., Kasparian, S., Mutombo, W, et al.; 2009. Terapia combinada de nifurtimox-eflornitina para tripanossomíase africana de segundo estágio por Trypanosoma brucei gambiense: um estudo multicêntrico, randomizado, fase III, de não inferioridade. Lancet 374 (9683), 56–64.; Lutje, V., Seixas, J., Kennedy, A., 2013. Quimioterapia para tripanossomíase humana africana de segundo estágio. Sistema de banco de dados Cochrane. Rev. 6, CD006201.Lutje et al., 2013 referência)

A eflornitina tem biodisponibilidade de 54% quando administrada por via oral. A meia-vida do medicamento é de 1,5 a 5 horas por injeção intravenosa e é eliminada principalmente (> 80%) pelos rins a 2 ml/min/kg. O volume de distribuição da eflornitina é de 0,35 litros/quilograma. A concentração crítica do medicamento para eficácia no tratamento da doença do sono é de 50 micromol/litro de líquido cefalorraquidiano (Burri, C., Brun, R., 2003. Eflornitina para o tratamento da tripanossomíase humana africana. Parasitol. Res. 90 (Supp 1), S49–S52.; Haegele KD, Alken RG, Grove J, Schechter PJ, Koch-Weser J. Cinética da alfa-difluorometilornitina: um inibidor irreversível da ornitina descarboxilase. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:210-7.; Abeloff MD, Slavik M, Luk GD, Griffin CA, Hermann J, Blanc O, et al. Ensaio de fase I e estudos farmacocinéticos de alfa-difluorometilornitina – um inibidor da biossíntese de poliaminas. J Clin Oncol 1984;2:124-30.; Griffin CA, Slavik M, Chien SC, Hermann J, Thompson G, Blanc O, et al. Ensaio de fase I e estudo farmacocinético de alfa-ifluorometilornitina intravenosa e oral. Investir Novos Medicamentos 1987;5:177-86. referência).

Um grande ensaio com eflornitina foi realizado em uma doença endêmica no sul do Sudão para avaliar sua segurança e eficácia no tratamento da doença do sono (Priotto, G., Pinoges, L., Badi Fursa, I., et al., (2008). Segurança e eficácia da eflornitina de primeira linha para a doença do sono por Trypanosoma brucei gambiense no Sudão. Jornal Médico Britânico 336, 705 – 708. referência). O principal critério de inclusão foi infecção de segundo estágio recém-diagnosticada, rastreada durante um período de 16 meses. A infecção de segundo estágio foi determinada por líquido cefalorraquidiano positivo para tripanossoma; ou sangue e linfa positivos com 5×10 9 leucócitos/l de líquido cefalorraquidiano; ou positivo por teste de aglutinação (título 1:4 ou superior) com 20×10 9 leucócitos/l de líquido cefalorraquidiano. A eflornitina foi administrada por infusões intravenosas com duração de 2 horas, na dose de 100 mg/kg a cada seis horas (400 mg/kg/dia) durante 14 dias para adultos. As crianças receberam doses de 150 mg/kg a cada seis horas (600 mg/kg/dia) durante 14 dias. A dose mais elevada em crianças foi bem tolerada, mas não demonstrou maior eficácia.

Os desfechos primários foram mortes, eventos adversos graves relacionados ao medicamento e cura, medidos em 24 meses. 1.055 adultos e crianças foram incluídos no estudo. Os eventos adversos graves foram baixos. Adverso grave
foram observados acontecimentos em 138 (13,1%) doentes – convulsões, febre, diarreia e infecções bacterianas dos tecidos moles, dos quais ocorreram 15 mortes. A prevenção ou monitoramento precoce, detecção e tratamento imediato de infecções de tecidos moles aumentaram a segurança. Contagens de leucócitos no líquido cefalorraquidiano ≥ 100 × 10 9 /l (adultos: razão de chances 2,6, intervalo de confiança de 95% 1,5 a 4,6), convulsões (adultos: 5,9, 2,0 a 13,3) e estupor (crianças: 9,3, 2,5 a 34,2) foram faróis para eventos adversos graves futuros.

A avaliação clínica e as avaliações parasitológicas foram realizadas aos 6, 12 e 24 meses de acompanhamento pós-tratamento (n=924 (87,6%)). Destes, 15 (1,6%) sucumbiram à doença, 16 (1,7%) faleceram durante o tratamento, dos quais 823 se recuperaram, 403 (43,6%) foram confirmados como curados e 420 (45,5%) provavelmente curados. 70 (7,6%) recaíram. A recidiva foi definida por linfa, sangue ou líquido cefalorraquidiano positivos para tripanossoma; ou alta contagem de leucócitos no líquido cefalorraquidiano. O maior número de recidivas e mortes combinadas ocorreu aos 12 meses de acompanhamento (65,8%, 52/79). Dado que ocorreram recaídas tardias e mortes, os autores salientam que devem ser praticados períodos de acompanhamento a longo prazo uma vez utilizado o tratamento com eflornitina. Consideraram também que a eflornitina deveria substituir o melarsoprol como tratamento de primeira linha na doença do sono.
A seguir, Priotto et al. avaliaram a eficácia e segurança do NECT em comparação com a monoterapia com eflornitina para o tratamento da doença do sono de segundo estágio em um estudo multicêntrico, randomizado, de fase III, de não inferioridade (Priotto, G., Kasparian, S., Mutombo, W., et al., (2009). Terapia combinada de nifurtimox-eflornitina para tripanossomíase africana de segundo estágio por Trypanosoma brucei gambiense: um ensaio multicêntrico, randomizado, fase III, de não inferioridade. Lanceta 374, 56-64. ref) Os pacientes em NECT receberam infusões a cada 12 horas durante 7 dias, enquanto aqueles em monoterapia com eflornitina receberam o tratamento padronizado (descrito anteriormente). No período de acompanhamento de acordo com a análise de intenção de tratar, 131/143, ou seja, 91,6% dos pacientes em uso de eflornitina e 138/143, ou seja, 96,5% em NECT, foram curados da doença aos 18 meses, com uma diferença de -4,9%, (IC 95% unilateral -0,3; p