Abscesso Epidural: Tudo o que você precisa saber!

Abscesso Epidural: Espinhal e Cerebral

Abscesso Epidural Espinhal

O espaço epidural espinhal também é conhecido como espaço extradural ou espaço peridural. O espaço epidural está ligado ao forame magno na extremidade cefálica e na extremidade caudal termina com a membrana sacrococcígea. É o espaço anatômico mais externo do canal espinhal da coluna vertebral.(1)O espaço epidural circular é firmemente coberto pela dura-máter por dentro e contém vasos linfáticos, raiz nervosa espinhal, tecido adiposo frouxo, artérias e plexo venoso epidural.

Abscesso Epidural Cerebral

O espaço epidural cerebral é anatomicamente inexistente, pois a dura-máter está intimamente aderida ao crânio. O espaço peridural cerebral é um espaço potencial inexistente, que pode surgir com a separação da dura-máter do crânio em caso de formação de abscesso ou aparecimento de hematoma epidural.

Abscesso é uma coleção de pus que consiste em células mortas, bactérias e detritos. O abscesso ocupa espaço e pode causar lesões e sintomas que ocupam espaço. O tamanho do abscesso determina o espaço ocupado no crânio compacto e no canal espinhal. Os sintomas podem ser graves e potencialmente fatais. O diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais para prevenir a morte em poucos casos. É uma doença rara, 0,5 a 1,2 casos por 10.000 internações hospitalares por ano.

Epidemiologia do Abscesso Epidural

O abscesso epidural é uma doença rara. Cinquenta por cento dos abscessos epidural cerebrais e espinhais ocorrem principalmente por disseminação hematológica. Trinta por cento dos abscessos epidural são secundários à disseminação local de infecção ou abscesso nos ossos, músculos e tecidos moles. Enquanto os 20% restantes de abscesso epidural ocorrem durante procedimentos invasivos ou por disseminação de metástases de abscesso de bolsas infectadas onde corpos estranhos estão localizados, como implantes invasivos e portas ou cateteres intravenosos.

Procedimentos invasivos, como injeção peridural intraoperatória, causam abscesso epidural com taxa de 1 em 2.000 casos, mas, ao contrário, a colocação de cateter peridural apresenta uma taxa maior de abscesso epidural, 4,3 casos em 100 casos.

A taxa de abscesso epidural na internação hospitalar aumentou nos últimos 20 anos. Uma das principais razões para o aumento da taxa de abscesso é o aumento da taxa de procedimentos invasivos. Nos EUA, o aumento foi de 0,5 para 1 caso por 10.000 internações hospitalares para 2,5 a 3 casos por 10.000 internações.

Oitenta por cento dos abscessos epidural espinhais são observados nas áreas torácica e lombar, enquanto o abscesso epidural cervical é responsável por aproximadamente 20% dos casos. Em vários estudos epidemiológicos, a diabetes foi considerada o factor de risco mais comum, com uma taxa de ocorrência de 18 a 54% dos casos e o segundo factor de risco mais comum foi o abuso de drogas intravenosas, com uma taxa de ocorrência de 7 a 40%. Em alguns estudos, 10% dos casos tinham história de trauma um curto período antes do desenvolvimento do abscesso. O trauma pode ter causado extensão local da infecção ou disseminação hematológica do hematoma causado pelo trauma e infectado.

Classificação e tipos de abscesso epidural

Classificação do abscesso epidural:

1. Abscesso epidural intracraniano localizado dentro do crânio.
2. Abscesso epidural espinhal na coluna vertebral.

Fisiopatologia do Abscesso Epidural

O abscesso epidural pode estar localizado no canal espinhal ou no crânio. O abscesso cerebral pode ser fatal dependendo do tamanho e do volume. O abscesso pode ser resultado da bactéria Staphylococcus aureus como o patógeno mais comum. A infecção bacteriana por S. aureus é observada na bolsa infectada do dispositivo e em infecções hospitalares, como abscesso por MRSA. Outras infecções bacterianas são Pseudomonas, E. Coli, Brucella e Mycobacterium tuberculosis. Raramente, em alguns casos, a causa do abscesso é uma infecção por fungos.

Fisiopatologia do Abscesso Epidural Cerebral:

O abscesso epidural cerebral é uma doença rara, mas potencialmente fatal, que requer detecção precoce e tratamento imediato. É definida como uma inflamação que envolve um acúmulo de pus entre a dura-máter (a membrana externa que cobre o cérebro) e os ossos do crânio. O abscesso epidural cerebral pode causar aumento da pressão intracraniana e alterações isquêmicas dos centros vitais do tronco cerebral e dos núcleos subcorticais. O espaço entre a dura-máter e o crânio é estreito e a expansão externa é limitada pelo crânio espesso. Se houver desenvolvimento de abscesso, a expansão ocorre dentro do tecido cerebral e resulta em sintomas clínicos precoces. Um abscesso de tamanho moderado pode ser fatal. A formação de abscesso depende da infecção local e da disseminação de outras fontes, conforme descrito em causas e fatores de risco.

Fisiopatologia do Abscesso Epidural Espinhal:

Espinhal O espaço epidural está fora da dura-máter. A dura está ligada ao forame magno na extremidade cefálica. O verdadeiro espaço epidural é detectado apenas na face lateral e posterior do canal espinhal. O espaço epidural é mais largo no dermátomo sacral e estreito no pescoço. O abscesso epidural espinhal, na maioria dos casos, se espalha na direção caudal e cefálica. O abscesso epidural espinhal aumentado causa compressão ou isquemia da medula espinhal. À medida que o abscesso se expande, a pressão é transferida para os vasos sanguíneos, nervos e medula espinhal.

A medula espinhal recebe sangue de três artérias longitudinais chamadas artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores. Além disso, existem várias outras pequenas artérias que se ramificam do suprimento arterial circundante da medula espinhal. As alterações isquêmicas da medula espinhal são a compressão dessas artérias por um abscesso maciço no espaço epidural. Alternativamente, também ocorrem alterações isquémicas após embolia ou trombose destes vasos arteriais. A pressão ou isquemia dos nervos nos forames causa comprometimento neurológico segmentar, causando deficiência sensorial ou motora segmentar. Isquemia ou pressão grave da medula espinhal no segmento torácico ou lombar será clinicamente apresentada como paraplegia. O abscesso epidural cervical pode gerar aumento da pressão sobre a medula espinhal no pescoço e iniciar sintomas de tetraplegia.

O abscesso pode se espalhar por vários níveis da coluna vertebral, necessitando de cirurgia de laminectomia multinível. A causa mais comum de abscesso espinhal é a disseminação hematológica de mastoidite crônica, furúnculo, infecção do folículo piloso, meningite, osteomielite e otite média. A maior parte do abscesso epidural espinhal ocorre no espaço peridural torácico. O abscesso epidural pode ser a disseminação direta da infecção por osteomielite em adultos e crianças. Na maioria dos casos, foi observada lesão medular grave secundária à compressão dos vasos sanguíneos e à isquemia, e não à pressão do efeito de massa. O mecanismo exato da lesão, seja por compressão da medula espinhal ou por isquemia, permanece controverso. A recuperação após a cirurgia é prolongada e pode terminar com alguma deficiência neurológica sensorial e motora. A lesão da medula espinhal é frequentemente secundária à trombose do vaso leptomeníngeo e da artéria espinhal do que à compressão da medula espinhal.

Quando o abscesso epidural intracraniano é combinado com um empiema subdural, como costuma acontecer, o curso é comprimido.

Causas e fatores de risco do abscesso epidural

Causas do abscesso epidural espinhal e cerebral:

1. Extensão Direta – 30% de abscesso por disseminação direta.

   Exemplo:

   • Infecção Local
   • Coluna Vertebral
   • Osteomielite
   • Abscesso do Psoas.

2. Disseminação hematogênica – 50% do abscesso pode ser multinível e não contíguo.

   Exemplo:

   • 4. Abusador de drogas.
   • Mastoidite
   • Sinusite.
   • Otite Média
   • Endocardite.
   • Infecção do trato respiratório.
   • Infecção do trato urinário.
   • Infecção do Dispositivo de Acesso Vascular.
   • Infecção do dispositivo implantado – por ex. desfibrilador, bomba intratecal, estimulador da medula espinhal.

3. Procedimento Invasivo – 20% dos abscessos introduzidos por procedimentos invasivos.

   Exemplo:

   • Laminectomia.
   • Cirurgia de instrumentação espinhal.
   • Anestesia Peridural.
   • Anestesia Espinhal.
   • Colocação de cateter peridural.
   • Colocação do estimulador da medula espinhal.

Fatores de risco de abscesso epidural

1. Doenças Sistêmicas
   • Imunidade comprometida.
   • Diabetes Mellitus.
   • Cirrose.
   • Malignidade.
   • Infecção pelo HIV.
   • Gravidez.
   • Alcoolismo.
2. Doença Infecciosa
   • Sinusite Mastoidite Crônica.
   • Sinusite.
   • Otite Média
   • Endocardite.
   • Infecção do trato respiratório.
   • Infecção do trato urinário.
3. Induzido por drogas
   • Imunossupressor.
   • Tratamento com esteróides.
4. Bolsa infectada de instrumentação e implante
   • Cirurgia de fusão espinhal.
   • Desfibrilador.
   • Estimulador da Medula Espinhal – Espinhal e Cerebral.
   • Colocação de cateter peridural.
   • Colocação de derivação.
5. Cirurgia
   • Craniotomia.
   • Discografia.
   • Quimonucleose.
6. Trauma
   • Fratura de Crânio.
   • Fratura do Corpo Vertebral.

Sinais e sintomas de abscesso epidural

Sexo – Mais comum em homens do que em mulheres.

Idade – O abscesso epidural espinhal é mais comum na idade produtiva entre 50 e 60 anos. O abscesso epidural cerebral é comum entre 20 e 30 anos de idade.

Sintomas Gerais de Abscesso Epidural(2):

• Letargia.
• Mal-estar.
• Fadiga.
• Fraqueza Generalizada.

Sinais e sintomas de abscesso epidural cerebral

Sintomas de abscesso epidural cerebral

• A febre é comum na maioria dos casos.
• 67% dos casos submetidos à craniotomia apresentam-se afebris na fase inicial.
• Dor de cabeça.
• Náuseas e vômitos.
• Consciência perturbada e mudança no estado mental.
• Dor Cirúrgica – Torna-se pior.
• Início dos sintomas – agudos e repentinos.
• Sintomas como encefalopatia – Alteração do estado mental, confusão, perda de memória, amnésia, perda de estado de alerta, perda de orientação, perturbação da percepção, perturbação das capacidades psicomotoras, alteração do estado emocional, confusão e delírio.

Sinais de abscesso epidural cerebral

• Dificuldades de coordenação e movimento.
• Fraqueza geral dos músculos dos braços e pernas que piora.
• Descarga purulenta do ouvido, se associada a infecção de ouvido (otite média).
• Sinais de encefalopatia e deficiência neurológica focal conforme descrito nos sintomas.
• Evidência de infecção da ferida.
• Convulsão.

Os primeiros sintomas do abscesso epidural cerebral

• Dor de cabeça.
• Náusea.
• Vômito e febre.

Sinais e sintomas de abscesso epidural espinhal

O início dos primeiros sintomas geralmente ocorre dentro de horas a dias. Se os sintomas iniciais forem ignorados, os sintomas posteriores, como dor, dor de cabeça, náuseas e vômitos, tornam-se crônicos. A clássica tríade diagnóstica de febre, dor na coluna e déficits neurológicos está presente em apenas 10 a 15% dos casos no primeiro contato médico e não deve ser considerada confiável para o diagnóstico.

Sintomas de abscesso epidural espinhal

• Febre.
• Dor nas costas.
• Incontinência urinária e intestinal – Dificuldade em urinar (retenção urinária), incapacidade de controlar os intestinos ou a bexiga.
• Os sintomas neurológicos dependem da localização do abscesso e podem incluir:
  1. Diminuição da capacidade de mover qualquer parte do corpo.
  2. Perda de sensibilidade em qualquer área do corpo ou alterações anormais na sensação.
  3. Fraqueza, sensação de muito cansaço e lentidão.

Sinais de abscesso epidural espinhal

• Ternura Espinhal.
• Fraqueza das extremidades.
• Sensorial.
• Paralisia.
• Anormalidades reflexas (a hiperreflexia precoce pode dar lugar a reflexos diminuídos ou ausentes).
• Comprometimento respiratório (com lesões cervicais).
• Abscesso epidural espinhal: Incontinência intestinal e vesical.
• Dificuldade em urinar (retenção urinária).
• Dor no local da cirurgia recente que piora (especialmente se houver febre).

Sintomas iniciais de abscesso epidural espinhal

• Dor nas costas.
• Febre.
• Letargia
• Ternura Espinhal.

Progressão sequencial dos sintomas se não tratada – 4 estágios. A progressão ocorre rapidamente e os sintomas podem saltar ou sobrepor-se.

1. Dor nas costas moderada a grave: início repentino e aumento rápido de intensidade em curta duração.
2. Deficiência neurossensorial: dor radicular, formigamento e dormência.
3. Deficiência neuromotora: Fraqueza, disfunção esfincteriana.
4. Paraplegia: Paralisia.

Prognóstico do abscesso epidural

O prognóstico depende do diagnóstico precoce. Sintomas leves a moderados são ignorados e tratados com medicamentos disponíveis nas prateleiras das farmácias. O diagnóstico e a investigação precoces ajudam a tratar a doença de maneira adequada, com tratamento adequado. O resultado do diagnóstico e tratamento precoces é extremamente bom. O tratamento tardio após sintomas estabelecidos, como dormência, fraqueza e paralisia e dormência, pode prevenir a mortalidade, mas o paciente pode apresentar dormência, fraqueza ou paraplegia.

Complicações do abscesso epidural

Complicações do abscesso epidural cerebral:

• Abscesso cerebral.
• Danos cerebrais.
• Meningite.

Complicações do abscesso epidural espinhal:

• Osteomielite.
• Abscesso do Psoas.
• Dor crônica nas costas.
• Abscesso da Medula Espinhal.

Mortalidade/Morbidade:

O abscesso epidural cerebral é muito menos comum que o abscesso epidural espinhal. A taxa de mortalidade atual do abscesso epidural espinhal é de 2 a 20%, conforme descrito em diferentes estudos. Antes da Segunda Guerra Mundial, vários pacientes falecidos não tinham diagnóstico de abscesso epidural espinhal e cerebral. Muitos desses pacientes tiveram pós-morte e descobriram abscesso epidural significativo. Nos últimos 40 anos, as modalidades de diagnóstico para abscesso epidural melhoraram com ressonância magnética, tomografia computadorizada e mielograma. A taxa de mortalidade reduziu significativamente (2 a 20%) durante os últimos 30 a 40 anos.

A taxa de mortalidade é maior em pacientes imunossuprimidos. A morbidade e a mortalidade também são maiores se o paciente tiver múltiplos fatores de risco subjacentes. O diagnóstico precoce e o tratamento precoce oportuno reduziram a mortalidade. A morbimortalidade é maior se no momento do diagnóstico o paciente tiver desenvolvido deficiência sensorial e motora.

Diagnósticos diferenciais para abscesso epidural

Diagnósticos Diferenciais para Abscesso Epidural Cerebral:

• Abscesso cerebral.
• Encefalopatia.
• Meningite.
• Malformação arteriovenosa.

Diagnósticos diferenciais para abscesso epidural espinhal:

• Controvérsia.
• Hérnia de disco.
• Osteomielite de Vértebra.
• Aracnoidite.
• Abscesso do Psoas.
• Endocardite.
• Febre de origem desconhecida.

Testes para diagnosticar abscesso epidural

Os testes podem incluir:

• Estudos de hemocultura e sensibilidade a antibióticos.
• Hemograma completo (CBC) – Leucocitose (aumento da contagem de glóbulos brancos) esteve presente em apenas 68% dos casos em uma série.
• Tomografia computadorizada da cabeça ou coluna vertebral.
• Ressonância magnética da cabeça ou coluna.
• A taxa de hemossedimentação foi consistentemente elevada.
• Trombocitopenia observada em adultos e trombocitose observada em crianças.
• Punção lombar – Análise de LCR, cultura e estudos de sensibilidade a antibióticos.
• Pus aspirado – Testado para patógenos, cultura bacteriana e estudos de sensibilidade a antibióticos.
• Mielografia – Demonstra a presença de uma lesão que ocupa espaço. O estudo invasivo é evitado porque o paciente já está infectado com formação de abscesso.

Tratamento para abscesso epidural

O objetivo do tratamento é curar a infecção e reduzir o risco de danos permanentes.

Antibióticos para abscesso epidural:

• 4. por pelo menos 4 a 6 semanas, seleção inicial de antibióticos contra S. aureus. Posteriormente, os antibióticos são selecionados após estudos de cultura e sensibilidade aos antibióticos.
• 4. por 6 a 12 semanas, os pacientes são tratados por mais tempo quando não respondem ao tratamento inicial.
• Antibióticos orais seguem I.V. antibióticos por mais 4 a 8 semanas em alguns casos.
• A escolha dos antibióticos depende de estudos de sensibilidade e efeitos colaterais. Antibioticoterapia guiada por alívio sintomático, alterações favoráveis ​​na VHS, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O abscesso causado pela tuberculose pode responder a antibióticos apropriados e a cirurgia pode não ser necessária.

Drenagem Percutânea de Abscesso:

• Principalmente realizado em crianças para prevenir cirurgias extensas e complicações pós-cirúrgicas. Na maioria dos casos, a colocação da agulha no abscesso é feita sob orientação de TC.

Cirurgia para Abscesso Epidural:

• Drene o abscesso.
• Reduzir a pressão: Craniotomia, laminectomia.

Tratamento Conservador para Abscesso Epidural:

• Fisioterapia

Terapia com corticosteroides para abscesso epidural:

• Muito raramente usado em abscesso epidural.

Referências: 

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4202809/