Bomba intratecal para dor: complicações pós-cirúrgicas

A inserção do cateter intratecal e da bomba pode causar complicações devido à cirurgia emedicamentos opioides.

As complicações pós-cirúrgicas da bomba de dor intratecal incluem o seguinte:

Sangramento-

• O sangramento pode ocorrer dentro de 1 a 3 dias no cateter ou na bolsa da bomba após esforço abdominal ou tosse.
• Bolso da bombahematomapode não ser diagnosticado mais cedo, pois a bolsa pode reter uma quantidade substancial de sangue.
• Se o sangramento for substancial ou marginal, mas contínuo após 72 horas, será necessária a exposição cirúrgica da bomba e/ou bolsa do cateter para controlar o sangramento.

Lesão Neurológica-

• Lesão nervosapode ocorrer ao colocar a agulha ou o cateter no espaço intratecal.
• A laceração da cauda eqüina resulta em lesão isolada de um ou vários nervos.
• Os sintomas de lesão nervosa são dor, perda sensorial e/ou fraqueza muscular. Déficits sensoriais ou motores são observados na distribuição do dermátomo dos danosraiz nervosa.

Lesão na Medula Espinhal

• Danos à medula espinhal levariam adisestesiaou mielopatias abaixo do nível da medula espinhal danificada.
• Lesão medularenquanto a colocação de agulha ou cateter pode resultar na síndrome da cauda equina. 
• A síndrome da cauda equina se apresenta com sintomas de dor intensa, perda sensorial, fraqueza e disfunção intestinal/bexiga.
• Os déficits sensoriais e motores seriam detectados em múltiplos dermátomos em uma distribuição em sela.
• Raramente a inflamação da medula espinhal lesionada resulta em mielite transversa seguida de mielopatia necrótica progressiva levando aparaplegia.

Cateter Triturado ou Fraturado

• O cateter é inserido através da agulha no espaço intratecal.
• Se o canal espinhal estiver estreitado ou com cicatrizes devido à estenose,aracnoidite, ou outras anormalidades intraespinhais, o cateter não pode passar pela agulha.
• Várias tentativas de rosqueamento podem destruir o cateter ou fraturar (rasgar) o cateter. Um pedaço proximal do cateter raramente rompido pode flutuar no LCR e nunca causar sintomas.
• O cateter fragmentado e fraturado pode ser retirado da parte traseira com a agulha e a retenção do cateter no LCR é evitada.

Infecção e Meningite

• A infecção pós-cirúrgica causa formação de pus no cateter e na bolsa da bomba.
• A infecção e o pus viajam ao longo do cateter até o líquido cefalorraquidiano e podem resultar emmeningitee encefalite.
• O paciente pode desenvolver abscesso epidural.
• Os sintomas e sinais de meningite são os seguintes:
  • Febre
  • Rigidez nucal
  • Mudanças no nível de consciência
  • Leucocitose – aumento da contagem de glóbulos brancos
  • Taxa elevada de hemossedimentação

Complicações associadas ao cateter intratecal

• Retração do cateter – O cateter pode retrair-se para o espaço epidural ou para a bolsa da bomba.
• Deslocamento do cateter – O cateter pode deslocar-se da conexão na bomba. Se o cateter se deslocar, poderá haver fuga de LCR na bolsa da bomba, causando seroma.

Falha na bomba-

• Pode haver falha mecânica, elétrica ou eletrônica da bomba, embora seja extremamente rara.
• A bomba pode ser substituída.

Morfinoma – Grânulos de morfina formando uma bola sólida na ponta do cateter

• Morfinoma é uma massa granuloma na ponta do cateter espinhal.
• Granuloma é uma massa estéril em expansão observada após várias semanas de infusão intratecal de morfina.
• Suspeita-se de granuloma se o paciente estiver reclamando de nova dor radicular intensa que piora apesar do aumento das doses de opioides intratecais.
• A dor está frequentemente associada a novos sintomas neurológicos, como dormência, fraqueza ou insuficiência urinária.
• Todos os opioides como morfina, hidromorfona, metadona e naloxona causam formação de granuloma. O fentanil quando usado por via intratecal não causa granuloma.
• Uma ressonância magnética ou mielograma de tomografia computadorizada de alta resolução deve ser obtida para confirmar a massa ao redor da ponta do cateter. A lesão que ocupa espaço pelo morfinoma pode resultar em danos permanentes aos nervos se não for tratada.
• Granuloma nunca foi relatado em nenhum paciente recebendo Baclofeno. O granuloma é causado pela precipitação de morfina ou hidromorfona e não pela reação inflamatória do LCR induzida por cateter. O morfinoma aparece após vários meses de infusão de opioides através de cateter no espaço intratecal.
• A precipitação depende da vazão, do pH da solução opioide, da concentração de opioides e da diferença na pressão osmótica entre a solução opioide e o LCR.
• Há também uma sugestão de que a clonidina usada em combinação comopioidespode diminuir a incidência desta complicação.

Vazamento de LCR ao redor do cateter

• O cateter é passado através de uma agulha espinhal, que tem diâmetro maior que o cateter.
• Um em cada quatro pacientes apresenta vazamento de LCR ao redor do cateter, que para quando o tecido circundante sela ao redor do cateter.
• O vazamento de LCR pode durar de uma a várias semanas se não for selado ou tratado.
• Vazamentos persistentes de LCR causam dor de cabeça pós-punção dural e seguintes sintomas-
  • Náusea
  • Vômito
  • Fotossensibilidade
  • Zumbido nos ouvidos
• O vazamento persistente de LCR é tratado com fluidos intravenosos, cafeína oral ou intravenosa, repouso no leito e tampão sanguíneo epidural.
• O tampão sanguíneo peridural é realizado sob técnica asséptica em centro cirúrgico, injetando até 10 cc de sangue autólogo no espaço peridural.

Hygroma ou Pump Pocket Seroma

• O cateter desalojado da bomba ou rompido pode causar vazamento grave de LCR na bolsa da bomba. Hygroma é um acúmulo de LCR na bolsa da bomba.
• Não aspire a bolsa da bomba, pois a inserção da agulha pode introduzir infecção.
• O vazamento contínuo após 2 semanas pode necessitar de revisão do cateter ou reconexão do cateter à bomba.
• Seroma é um fluido estéril secretado por tecidos moles que envolve o cateter e a bomba. A secreção serosa é uma reação a um corpo estranho, como cateter e bomba colocados na bolsa subcutânea. O líquido seroso acumula-se gradualmente na bolsa da bomba.
• Bandagem de pressão e observação por duas semanas são essenciais, o vazamento cessa em 2 semanas.
• A secreção de fluido seroso dura de 1 a 2 meses e é autolimitada. O ligante abdominal pode ser benéfico para diminuir o tamanho e o desconforto do seroma.
• Teste de mielograma da porta lateral – O mielograma da porta lateral é um estudo de corante realizado para diagnosticar a desconexão ou vazamento de um cateter. A agulha é inserida na porta lateral da bomba sob condições assépticas. O corante é injetado pela porta lateral. O corante passa da porta lateral para o cateter através do compartimento de conexão da bomba. Se o cateter for desconectado, o corante passa para a bolsa da bomba, da mesma forma, se o cateter estiver rasgado dentro da bolsa, o corante será visto na radiografia na bolsa da bomba. O higroma pode ser diferenciado do seroma após estudo com corante.

Seroma infectado

• Sintomas como febre e aumento da contagem de glóbulos brancos sugerem bolsa da bomba infectada. Se o fluido seroso coletado na bomba ou na bolsa do cateter estiver infectado, o fluido deverá ser aspirado da bolsa da bomba para estudo laboratorial.
• O fluido aspirado deve ser examinado para bactérias e teste de sensibilidade a antibióticos.
• A bolsa infectada da bomba deve ser explorada para remover o cateter e a bomba o mais rápido possível para prevenir meningite ou encefalite.
• Infecções Superficiais – Exame de sangue e cultura bacteriana de secreção purulenta determinarão a gravidade da infecção. A infecção leve é ​​tratada com antibióticos apropriados. A explantação não é necessária para infecção superficial.
• Infecções graves podem causar formação de abscesso no cateter ou na bolsa da bomba. Podem ser observadas descargas purulentas francas.
• O cateter e a bomba são explantados seguidos de antibioticoterapia apropriada.
• A não remoção da bomba e do cateter pode resultar em infecção contínua. Meningite e encefalite com risco de vida podem ocorrer se não forem tratadas adequadamente com antibióticos.
• As infecções que envolvem o espaço epidural ou intratecal requerem a remoção imediata de todos os dispositivos implantados e seguida de antibióticos intravenosos.

Infecções Epidurais-

• Pode resultar emabscesso epidural.
• O abscesso epidural pode causar lesões que ocupam espaço, como compressão da medula espinhal.
• Se houver suspeita de abscesso, uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada deve ser realizada com urgência. Se positivo, todo o hardware implantado deverá ser removido.

Prevenção de infecção

• A cirurgia é realizada sob rigorosas técnicas estéreis.
• Antibióticos profiláticos são prescritos durante e após a cirurgia. Antibióticos orais são prescritos durante o pós-operatório por 7 a 10 dias.
• A bolsa da bomba e do cateter é lavada com solução antibiótica durante a cirurgia.
• A incisão cirúrgica e a ferida são monitoradas durante as primeiras 2 a 4 semanas. O cuidado da ferida e uma investigação mais aprofundada são considerados se os seguintes sinais forem observados:
  • Eritema
  • Ternura
  • Inchaço
  • Drenagem

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