Estenose espinhal lombar: causas, sintomas, sinais, tratamento-terapia da dor, TP, cirurgia

A espinha dorsal também é conhecida como coluna vertebral. A coluna vertebral estende-se da base do crânio ao cóccix. A coluna vertebral é composta por 33 vértebras. As vértebras são divididas em dois grupos conhecidos como 24 vértebras articuladas e 9 fundidas. Vinte e quatro vértebras articuladas são cervicais (7- C1 a C7), torácicas (12- T1 a T12) e lombares (5- L1 a L5). Nove vértebras fundidas são vértebras sacrais (5-S1 a S5) e coccígeas (4). As vértebras articuladas são separadas por disco nos segmentos cervical, torácico e lombar. A vértebra é composta de osso sólido anterior conhecido como corpo vertebral e anel ósseo posterior. O anel esquelético ou ósseo é formado por pedículo, processo articular da articulação facetária e lâmina (figura 1). A lacuna circunferencial entre o anel ósseo superior e inferior é coberta por ligamentos. O canal vertebral tem, portanto, formato cilíndrico e se espalha da base do crânio ao sacro. A medula espinhal, o líquido cefalorraquidiano (LCR) e três meninges espinhais (Pia, Aracnóide e Dura) estão encerrados no canal espinhal. O líquido cefalorraquidiano fica entre as meninges espinhais pia e aracnóide (figura 2), conhecido como espaço subaracnóideo. Anel ósseo, meninges e LCR protegem a medula espinhal.

O crescimento ou estrutura anormal no canal espinhal causa estreitamento do canal espinhal. Estenose espinhal é o termo usado para descrever o estreitamento do canal espinhal (Figura 3 e 4).

rabo de cavalo

A medula espinhal se divide em vários nervos abaixo do nível das vértebras lombares L2. Os nervos espinhais lombares e sacrais L3, L4, L5, S1, S2 e S3 são agrupados como uma cauda de cavalo abaixo do nível da vértebra lombar L2. O feixe de nervos é conhecido como Cauda Equina.

Causas da estenose espinhal lombar

Protuberância do disco lombar– O grande disco lombar quando se projeta no canal espinhal ocupa um espaço significativo, resultando em estenose espinhal. A estenose espinhal secundária à protuberância do disco resulta na compressão da medula espinhal acima das vértebras lombares L2 e da cauda eqüina abaixo do nível L2.

Hérnia de disco lombar– A hérnia de disco lombar dentro do canal espinhal causa pressão na medula espinhal e na cauda eqüina, conforme descrito na protuberância do disco. A dor às vezes é intensa, aguda e contínua se a hérnia de disco estiver associada ao fragmento de disco desalojado no canal espinhal, causando irritação contínua dos nervos.

Espondilolistese ou Subluxação Lombar– A estenose espinhal grave ocorre com subluxação grau 3 ou 4 das vértebras lombares. Espondilolistese é um deslizamento anterior ou posterior ou subluxação de vértebras lombares sobre um disco adjacente. A espondilolistese é descrita como espondilolistese de grau 1, 2, 3 ou 4. A subluxação ou deslizamento de grau 1 é inferior a 25%, o grau 2 está entre 25 e 50% e o grau 3 é superior a 50% da superfície vertebral deslizada sobre o disco. A espondilolistese lombar causa estreitamento do canal espinhal lombar e do forame intervertebral. O estreitamento do canal espinhal resulta em estenose espinhal.

Câncer primário e metastático de vértebras– O câncer primário ou metastático das vértebras geralmente se projeta para o canal espinhal e ocupa um espaço significativo, resultando em estenose espinhal.

Fratura do Corpo Vertebral Lombar– Fragmentos de fratura vertebral lombar se projetam no canal espinhal lombar. A projeção posterior dos segmentos fraturados no canal espinhal causa estenose espinhal. As causas da fratura vertebral lombar são as seguintes:

1. Acidente de automóvel.
2. Acidente de trabalho.
3. Cair.

Hipertrofia do Ligamento Lombar Amarelo– O ligamento amarelo é um dos ligamentos fortes, que fica anterior ao pedículo lombar, à articulação facetária e à lâmina. A hipertrofia ou espessamento do ligamento amarelo resulta na protrusão do ligamento para o canal espinhal, resultando em estenose espinhal.

Doença articular facetária lombar– A articulação facetária situa-se posteriormente entre o pedículo e a lâmina. A hipertrofia da articulação facetária ou zigapofisária causa projeção da articulação e seu revestimento no canal espinhal, resultando em estenose espinhal.

As causas da doença das articulações facetárias são as seguintes:

1. Hipmertrofia Articular.
2. Artrite – Osteoartrite, artrite reumatóide e artrite psoriática.
3. Fragmentos de Fratura.

Esporas ósseas das vértebras– Esporões ósseos grandes são raros. Ocasionalmente, esporões grandes se projetam no canal espinhal e causam estenose espinhal.

Abscesso Epidural Lombar– O abscesso epidural lombar se expande para o canal espinhal, resultando em estenose espinhal.

Sintomas clínicos e sinais de estenose espinhal lombar

Sintomas de estenose espinhal lombar

Dor Crônica Causada por Estenose Espinhal Lombar

A estenose espinhal causa desconforto em pé em 94% dos casos.

• Dor Radicular– A dor radicular é uma dor dermatomal causada por pinçamento ou irritação das fibras nervosas sensoriais. A dor é distribuída no dermátomo do nervo e a dor do dermátomo é conhecida como dor radicular.
• Radiculopatia– A radiculopatia é diagnosticada quando a dor radicular está associada a formigamento, dormência ou fraqueza nas extremidades inferiores. A estenose espinhal, se não for tratada agressivamente, a dormência e a fraqueza tornam-se um comprometimento permanente. Danos nos nervos sensoriais e motores podem levar à incapacidade.
• Claudicação Intermitente– Os sintomas de claudicação intermitente são característicos da estenose espinhal. Os sintomas de claudicação são os seguintes.
  1. Dor Radicular
  2. Menor Fraqueza
  3. Dormência bilateral e parestesia
  4. Ficar em pé ou caminhar por muito tempo causa fraqueza e peso nas nádegas e nas extremidades inferiores.
  5. Os sintomas são exagerados com a extensão da coluna e aliviados com a flexão da coluna.
  6. Os sintomas são aliviados na posição sentada ou supina durante a fase inicial da estenose espinhal.
• Incontinência da bexiga e do intestino– Os nervos sacrais S1, S2 e S3 estão agrupados na cauda eqüina. Irritação ou compressão dos nervos sacrais causada por estenose espinhal resulta em incontinência urinária e intestinal.
• Cauda Equina Syndrome-Pressão, pinçamento ou irritação dos nervos sensoriais, motores e autonômicos agrupados na cauda equina causam sintomas sensoriais, motores e autonômicos. Os sintomas da síndrome da cauda equina são os seguintes:
  1. Dor Radicular na Extremidade Inferior.
  2. Dormência da dor nas extremidades inferiores, períneo e nádegas.
  3. Fraqueza da extremidade inferior.
  4. Disfunção da bexiga e do intestino – Incontinência.
• Febre– Observado principalmente se a estenose espinhal for causada por abscesso epidural ou massa tumoral infectada.

Sinais de estenose espinhal lombar

• Distúrbio da marcha– A estenose espinhal geralmente causa fraqueza e dormência nas extremidades inferiores, resultando em alterações na marcha. As alterações na marcha podem estar associadas à tendência a cair se a fraqueza muscular estiver associada à atrofia muscular. O paciente pode precisar de assistência para caminhar, como bengala ou andador.
• Deformidade Postural-A postura normal depende do tônus ​​​​e da força dos músculos paravertebrais e glúteos. Irritação e compressão do nervo motor (nervos para os músculos) causam fraqueza e atrofia dos músculos paravertebrais e glúteos, resultando em deformidade postural.
• Perda de pesoA perda de peso é observada na estenose espinhal causada por abscesso epidural ou malignidades.
• Atrofia MuscularA estenose espinhal que causa danos aos nervos motores resulta em atrofia muscular. O exame dos músculos das pernas indica perda de um grupo de músculos. A atrofia muscular ocorre após marcha anormal e dificuldades de deambulação.
• Reflexos-A estenose espinhal causa reflexos anormais nas articulações do joelho e tornozelo. O reflexo da articulação do joelho está ausente ou diminuído como resultado de lesão ou compressão dos nervos L2 e L3.
• O reflexo do tornozelo (reflexo do tendão de aquilis) está diminuído ou ausente quando os nervos L4, L5 e S1 são danificados ou comprimidos.

Investigações para diagnosticar estenose espinhal lombar

• Exame de ressonância magnética– A ressonância magnética é útil no diagnóstico de estenose espinhal causada por abscesso epidural, crescimento tumoral, hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia da articulação facetária e protuberância e hérnia de disco. Imagens de ressonância magnética mostram detalhes do canal espinhal e da estrutura circundante.
• Tomografia computadorizada– A tomografia computadorizada é um estudo alternativo à ressonância magnética. A tomografia computadorizada geralmente é feita após o mielograma para ver os detalhes da estrutura dos canais espinhais.
• Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)– VHS anormal é observada em abscesso epidural ou tecido canceroso infectado, causando dor no nervo comprimido.
• Proteína C Reativa– A hipertrofia da sinóvia e da articulação facetária na artrite reumatóide ou psoriática causa estenose espinhal sintomática leve a moderada. A proteína C reativa é positiva na artrite reumatóide ou psoriática.
• Contagens de glóbulos brancos– Abscesso epidural ou infecção por osteomielite causa aumento da contagem de glóbulos brancos.
• Raio X– As imagens radiográficas não mostram detalhes do disco e dos tecidos moles. Anormalidades ósseas são observadas em imagens de raios-X. A doença degenerativa do disco e a espondilolistese são frequentemente diagnosticadas com raios X e estudos de ressonância magnética ou tomografia computadorizada para avaliar mais detalhes.
• Mielograma– O estudo do mielograma mostra detalhes do canal espinhal. O corante é injetado no canal espinhal e imagens de raios-X ou tomografia computadorizada são tiradas após a injeção do corante no canal espinhal. O estudo do mielograma é específico para avaliar a extensão e disseminação da estenose espinhal.
• EMG- Eletromiografia– A estenose espinhal causa danos aos nervos sensoriais, motores e autonômicos. Estudos eletromiográficos são realizados para avaliar danos aos nervos sensoriais e motores.
• Varredura Óssea– O estudo de cintilografia óssea pode não ajudar muito. O estudo da cintilografia óssea é útil para diagnosticar a osteoporose se estiver associada à estenose espinhal.
• Densitometria Óssea– O estudo do densitômetro ósseo mostrará presença de osteoporose, osteomielite e osteoartrite com estenose espinhal.
• Estudo de retenção de bexiga e cistoscopia– A estenose espinhal causa compressão ou irritação dos nervos autonômicos sacrais, resultando em incontinência urinária e de caramanchão. Várias outras doenças causam incontinência urinária. A cistoscopia e o estudo da retenção vesical são realizados para avaliar diferentes causas de retenção vesical.

Tratamento para estenose espinhal lombar

Medicamentos para estenose espinhal lombar

Medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs)– Prescrito para dor e inflamação. Os AINEs mais prescritos são aspirina, ibuprofeno (Motrin, Advil) e naproxeno (Aleve).

Tramadol (Ultram ou Ultravcet)– Prescrito para dor crônica que não responde aos AINEs

Opioides como analgésicos

• Analgésicos de curta ação
  1. Prescrito para dor irruptiva.
  2. Hidrocodona – Vicodin, Norco e Loratab
  3. Oxicodona- OxyIR (liberação imediata de oxicodona)
  4. Morfina- MS IR (liberação imediata de sulfato de morfina)
  5. Dilaudid
• Opioides de longa ação
  1. Prescrito para analgésicos de longo prazo
  2. Metadona
  3. Oxicodona- Oxycontin
  4. Morfina – MS Contin

Relaxante muscular

• Ciclobenzaprina (Flexeril)
• soma
• Skelaxina
• Robaxin

Analgésicos Anti-Neuropáticos

A dor neuropática é tratada com antidepressivo.

• Analgésicos Antidepressivos
  1. Prescrito para dor neuropática crônica e depressão associada à dor neuropática.
  2. Os antidepressivos mais comumente usados ​​como analgésicos são os seguintes: Duloxetina,
  3. Milnaciprano e antidepressivos tricíclicos (Elavil)

Analgésicos Antiepilépticos

A dor neuropática é tratada com medicamentos antiepilépticos ou anticonvulsivantes.

• Analgésicos Antidepressivos
  1. Prescrito para dor neuropática crônica
  2. Prescrito para depressão associada à dor neuropática. Os antiepilépticos mais comuns usados ​​como analgésicos para tratar a dor neuropática são os seguintes:
     • Gabapentina- Neurontin.
     • Pregabalina – Lyrica.

Ansiedade– Ansiedade e dores musculares são tratadas com medicamentos ansiolíticos. Os medicamentos ansiolíticos mais comuns usados ​​são os seguintes:

• Diazepam- Valium
• Clonazepam
• Ativan

Terapia intervencionista da dor para estenose espinhal lombar

A injeção de corticosteroide é eficaz no tratamento da dor radicular e da radiculopatia. A disfunção da bexiga e do intestino ou a síndrome da cauda eqüina geralmente não respondem à injeção peridural de esteróides. O corticosteróide é injetado no espaço epidural usando uma das 3 técnicas a seguir. Todas as três técnicas são realizadas utilizando intensificador de imagem e técnica asséptica.

• Injeção peridural translaminar de corticosteroide
• Injeção caudal de corticosteroide
• Injeções epidurais transforaminais

Fisioterapia (PT) para estenose espinhal lombar

Tipos de fisioterapia

• Fisioterapia Passiva
  1. Aplicação de Calor.
  2. Pacotes de gelo.
  3. Estimulação Elétrica – Unidade Dezenas.
• Fisioterapia Ativa– Exercícios Ativos – Exercícios específicos e massagens são Alongamentos. Para a maioria dos tratamentos para dor lombar, o exercício ativo é o foco do programa de fisioterapia.

Cirurgia para estenose espinhal lombar

• Discectomia Explorativa– Disco grande protuberante ou hérnia de disco são difíceis de remover com cirurgia percutânea ou endoscópica. A discectomia exploratória é realizada após incisão na pele e exposição do disco. A indicação para discectomia exploradora é a seguinte:
  1. Protuberância do disco lombar
  2. Hérnia de disco lombar
• Laminectomia– A lâmina é uma parte posterior da coluna vertebral. A estenose espinhal é o estreitamento do canal espinhal. A pressão dentro do canal espinhal é removida (cirurgia de descompressão) através da realização de uma cirurgia de laminectomia total.

  A cirurgia é realizada para as seguintes doenças-

  1. Hipertrofia do Ligamento Amarelo
  2. Hipertrofia das articulações facetárias
  3. Abscesso Epidural
• Cirurgia de fusão espinhal– A cirurgia é realizada para alargar o canal espinhal. A cirurgia inclui laminectomia (remoção da lâmina óssea) e instrumentação posterior para estabilizar as vértebras lombares. A cirurgia é realizada para as seguintes doenças-
  1. Espondilolistese ou subluxação de vértebras.
  2. Hipertrofia do ligamento amarelo.
  3. Hipertrofia articular facetária.
• Discectomia, Laminectomia e Cirurgia de Fusão Espinhal– A cirurgia é realizada para alargar o canal espinhal e remover protuberância ou hérnia de disco. A cirurgia inclui discectomia, laminectomia (remoção da lâmina óssea) e instrumentação posterior para estabilizar as vértebras lombares. A cirurgia é realizada para as seguintes doenças-
  1. Hérnia de disco lombar.
  2. Protuberância do disco lombar.

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