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Medicamentos contraindicados na cardiomiopatia hipertrófica
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma condição na qual os músculos cardíacos aumentam e engrossam, tornando-se rígidos e menos complacentes às mudanças nas pressões diastólicas. As alterações afetam principalmente o ventrículo esquerdo, responsável pelo fornecimento de sangue aos tecidos periféricos. A doença é em grande parte genética em etiologia com causas ambientais associadas, como hipertensão,diabetes mellitusehipertireoidismo.
O risco de desenvolver a doença aumenta com a idade. A cardiomiopatia hipertrófica apresenta características de insuficiência cardíaca descompensada, como inchaço corporal e tosse devido à sobrecarga de líquidos e dificuldade em respirar, entre outras características. A parada cardíaca súbita também é uma apresentação de emergência comum da condição que necessita de atendimento de emergência.
A doença apresenta vários desafios no diagnóstico e tratamento, tais como:
- Na maioria dos casos, o diagnóstico da doença é tardio devido ao seu período assintomático prolongado e, portanto, os pacientes apresentam estados de doença avançados.
- Complexidade das diversas alterações hemodinâmicas observadas nos diferentes níveis de gravidade da doença.
- Indicações e contraindicações de diversos medicamentos devido às alterações hemodinâmicas da doença.
Alterações hemodinâmicas da cardiomiopatia hipertrófica
Num coração normal, as câmaras devem relaxar adequadamente na diástole para permitir o fluxo de sangue suficiente. Isto constitui a base da contração adequada na sístole, conforme descrito pela lei esterlina franca que prevê “quanto mais os músculos do coração se esticam, maior é a força alcançada na contração”. Da mesma forma, uma passagem suave, sem obstrução e insuficiência valvar, é observada em um coração normal.
As alterações experimentadas na cardiomiopatia hipertrófica incluem:
Contração e relaxamento inadequados:Os músculos cardíacos espessados contraem-se e relaxam de forma inadequada. Conseqüentemente, há enchimento insuficiente das câmaras com sangue durante a diástole e, consequentemente, bombeamento insuficiente de sangue durante a sístole, resultando em redução do débito cardíaco e características de insuficiência cardíaca em casos extremos. Isto é agravado pelo endurecimento das válvulas que se tornam moles e regurgitantes. Este tipo de cardiomiopatia é conhecido como cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva (HNOCM)
Contração da passagem sanguínea:O espessamento leva à contração das passagens sanguíneas e, portanto, causa cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
Baixa atividade elétrica:Os músculos conduzem mal a atividade elétrica do coração e, portanto, podem causar arritmias.
Tratamento Farmacológico da Cardiomiopatia Hipertrófica
Dadas as alterações hemodinâmicas acima, o tratamento deve ter como objetivo diminuir o gradiente de pressão nas vias de saída ventriculares e reduzir a atividade ionotrópica do coração, mais ainda nos estados obstrutivos. Assim, os fármacos de escolha aqui incluem fármacos com actividade β-bloqueadora que funcionam prolongando o tempo de enchimento diastólico e, portanto, reduzem a frequência cardíaca e melhoram a obstrução.
Nos casos em que os β-bloqueadores não são eficazes, os bloqueadores dos canais de cálcio do tipo verapamil são recomendados, pois demonstraram melhorar a função diastólica. A amiodarona é o único agente que demonstrou ser benéfico na redução da ocorrência de arritmias.
Existem contra-indicações relativas no uso de diuréticos como a hidroclorotiazida e inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio (IECAs), como o enalapril e o lisinopril. Esses medicamentos são seguros desde que seja feito monitoramento rigoroso e uma vez documentada uma lesão obstrutiva, os medicamentos devem ser descontinuados.
A contraindicação absoluta é defendida com o uso de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio do tipo nifedipina e drogas ionotrópicas positivas, como digitálicos. Foi demonstrado que esses medicamentos aumentam o débito cardíaco em um coração comprometido, piorando assim a obstrução da via de saída e, portanto, as manifestações de insuficiência cardíaca.
Conclusão
Em resumo, a cardiomiopatia hipertrófica é uma doença comum que é em grande parte genética, mas com etiologias ambientais associadas cujo diagnóstico e tratamento podem ser desafiadores. De extrema importância é documentar a presença ou ausência de lesão obstrutiva e a fração de ejeção no momento do diagnóstico, pois constituem a base da terapia farmacológica. Nitratos, IECA, bloqueadores dos canais de cálcio do tipo nifedipina e inotrópicos positivos são contraindicados no tratamento desta doença, pois aumentam o débito cardíaco e pioram as características de obstrução da saída ventricular.
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