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A melhoria da qualidade de vida e da sobrevivência dos pacientes infectados pela doença têm sido estabelecidas como objectivo fundamental; isto significa evitar a progressão para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular ou, caso a cirrose já esteja estabelecida, prevenir o aparecimento de descompensação, insuficiência hepática avançada ou morte. Este objetivo pode ser alcançado se a supressão da replicação viral e a diminuição dos níveis de DNA forem alcançadas até que sejam indetectáveis com as atuais técnicas de amplificação por PCR em tempo real (limite de detecção de 10-200 UI/ml dependendo das técnicas utilizadas).
A interrupção da replicação viral está associada a outros objetivos adicionais, como a resposta bioquímica (normalização das transaminases), a resposta sorológica (perda de HBeAg e soroconversão em pacientes HBeAg positivos) e a melhora histológica (diminuição da atividade necroinflamatória).
Uma pessoa pode ser curada da hepatite B?
Diante de qualquer paciente diagnosticado com hepatite crônica VHB, deve-se considerar a necessidade ou não de instituição de tratamento antiviral, o que requer uma avaliação adequada do paciente.
Em todos os casos, é necessária uma serologia completa do VHB com marcadores de replicação e quantificação da carga viral, bem como um rastreio de hepatocarcinoma e exclusão de outras infeções virais associadas ao VHB, como VHC, VHD e VIH.
As indicações gerais de tratamento são estabelecidas principalmente com base em três variáveis: o nível de replicação viral do HBV (quantificação do DNA), o nível de alteração das transaminases (ALT) e o dano histológico observado na biópsia hepática. As principais diretrizes da prática clínica propõem iniciar o tratamento naqueles pacientes que apresentam replicação viral ativa juntamente com inflamação ou fibrose hepática significativa.
Existem certos subgrupos de populações onde o tratamento antiviral não é indicado:
Nos pacientes que estão na fase de tolerância imunológica; eles são caracterizados por altos níveis de DNA viral e transaminases normais.
Muito provavelmente, a biópsia hepática não mostraria danos histológicos significativos nestes casos, razão pela qual não é indicada. São pacientes jovens, com menos de 30 anos, que necessitarão de acompanhamento adicional.
Também não há indicação de tratamento em pacientes com hepatite B oculta (HBsAg negativo com DNA detectável) ou em portadores inativos de HBV que apresentam níveis baixos de DNA viral (menos de 2.000 UI/ml) e transaminases normais. É importante distinguir os portadores inativos dos pacientes HBeAg negativos, nos quais também podem ocorrer baixos níveis de DNA e períodos prolongados sem alteração das transaminases, sendo necessário um acompanhamento de longo prazo com determinação periódica de DNA e ALT para poder caracterizá-los e tratá-los caso preencham os critérios adequados.
Em doentes com hepatite crónica VHB nos quais a adesão ao tratamento ou seguimento clínico é duvidosa ou errática, o tratamento antiviral não deve ser iniciado devido à falta de resposta ao mesmo, ao risco de resistências e ao custo económico.
Medicamentos disponíveis e estratégias de tratamento
Uma vez estabelecida a indicação para início do tratamento antiviral, diversos fatores devem ser avaliados para a escolha do medicamento a ser utilizado, bem como da estratégia terapêutica mais adequada. É necessário individualizar estas decisões com cada paciente, tendo em conta vários fatores como a idade, comorbilidades associadas ou a possibilidade de uma futura gravidez. O paciente deve ser orientado sobre as vantagens e possíveis desvantagens de cada medicamento e torná-los parte do tratamento de sua doença, pois na maioria dos casos será um tratamento prolongado, muitas vezes indefinido, com consequente risco de resistência e/ou efeitos colaterais, exigindo adesão e envolvimento do paciente.
Existem atualmente 7 medicamentos aprovados para o tratamento do VHB: interferon (padrão e sua forma peguilada) cujo uso implica uma estratégia de tratamento limitada a 48 semanas; e análogos de nucleosídeos que incluem lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir e tenofovir, e que geralmente envolvem tratamento prolongado, se não indefinido.
Conclusão
No caso do vírus da Hepatite B, o objetivo ideal seria o desaparecimento do HBsAg e a soroconversão para anti-HBs. Infelizmente, este objectivo é alcançado numa pequena proporção de pacientes com tratamentos actuais devido às características virológicas do vírus da Hepatite B.
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