Injeção epidural de esteróide: eficácia, efeitos colaterais, como é feita a ESI, medicamentos usados, quem deve evitar a ESI

Ciática edor lombar foram tratados cominjeções epidurais de esteroides (ESIs) desde 1952. Nos últimos anos, a injeção peridural de esteróides tem sido a escolha de tratamento antes da cirurgia. A injeção peridural de esteróides ou ESI é um procedimento invasivo e realizado em consultórios ou instalações cirúrgicas sob estritas precauções assépticas. A injeção peridural de esteróides é realizada para tratar dores nervosas ou radiculares no pescoço, tórax e espaço peridural lombar.

A injeção é realizada como injeção diagnóstica ou injeção terapêutica. A injeção diagnóstica é realizada para avaliar a causa da dor.Dor radicular é causada por pinçamento de nervo dentro do forame ou canal espinhal.O nervo está comprimido nos forames por protuberância ouhérnia de disco projetando-se para os forames ou estenose causada por forames artríticos hipertróficos. A peridural diagnóstica é indicada se os estudos de ressonância magnética, tomografia computadorizada ou EMG forem normais e o paciente estiver reclamando de dor radicular. A injeção diagnóstica também é realizada para descartar dor psicológica. A injeção peridural de corticosteroide também é realizada como injeção terapêutica. Injeções terapêuticas são realizadas para proporcionar alívio da dor, que pode durar de 2 a 6 meses ou mais alguns casos. A injeção terapêutica também é realizada para obter alívio adequado da dor, para que o paciente possa continuar comfisioterapia. A injeção epidural de esteróides é usada em combinação com um programa abrangente de reabilitação para proporcionar alívio da dor a longo prazo e também para prevenir futuras hérnias de disco ouprotuberância do disco. A injeção peridural de esteróides é benéfica para um paciente durante um episódio agudo de dor nas costas e nas pernas.

Os corticosteróides podem ser administrados na forma de comprimidos orais ou por injeção intramuscular e intravenosa. A quantidade de corticosteroide recebida na origem da dor é inferior a 1% da dosagem oral, inferior a 6% da dosagem intramuscular e inferior a 20% da dosagem intravenosa. O valor terapêutico dos corticosteróides intervencionistas, como na injeção peridural de esteróides, é de 75% a 90% da dose injetada, quando injetados diretamente na fonte da dor. A injeção peridural de esteróides administra o medicamento próximo à fonte do gerador de dor. O volume injetado no espaço peridural é debatido por sociedades de dor e acadêmicos. Um volume maior se espalha mais e ajuda a eliminar substâncias químicas inflamatórias do espaço epidural.

Anatomia do Espaço Epidural

O espaço epidural envolve a membrana dural, que envolve o líquido espinhal e a medula espinhal. Os limites do espaço epidural são os seguintes:

• Anteriormente –O limite anterior do espaço epidural é ocupado pelo ligamento longitudinal posterior.
• Lateralmente (direita e esquerda) –O espaço epidural lateral é coberto pelo pedículo das vértebras e pelo nervo espinhal que entra nos forames. O espaço epidural comunica-se livremente com o espaço paravertebral através dos forames intervertebrais.
• Posteriormente –O espaço epidural é circundado por lâminas e pelo ligamento amarelo.
• Superior (cefálico) –O espaço epidural termina superiormente no forame magno.
• Inferior (fluxo) –O espaço epidural termina no hiato sacral, que é fechado pelo ligamento sacrococcígeo.

O espaço epidural contém:

• Tecido conjuntivo areolar frouxo
• Tecido adiposo – lóbulos de gordura
• Vasos linfáticos
• Artérias e arteríolas
• Plexo de veias
• Raízes nervosas espinhais.

Dor Radicular: Dor Nervosa Inflamatória

A dor radicular também é chamada de ciática. As características da dor radicular são as seguintes:

• A dor radicular é direcionada ao longo do nervo espinhal.
• A dor no nervo espinhal é uma dor dermatomal, sentida na região lombar e na área do corpo conectada ao nervo pinçado.
• A dor é causada pela pressão (beliscão) sobre o nervo e/ou irritação do nervo por produtos químicos inflamatórios.
• A hérnia de disco traumática e o disco protuberante secretam substâncias químicas inflamatórias, como a substância P e a prostaglandina E2.
• A substância química inflamatória irrita o nervo dorsal, resultando em dor radicular e também causa inchaço do nervo.

Causas da dor radicular

• Hérnia de disco –Núcleos cervicais, torácicos edisco lombar penetra através do anel externo (o anel) do disco, causando ruptura das coberturas fibrosas e desencadeia inflamação. O produto químico inflamatório causa irritação e inchaço dos nervos, resultando em dor intensa.
• Protuberância de disco –O núcleo do disco empurra a camada externa causando protuberância no disco. O disco protuberante pressiona os nervos dentro do túnel foraminal e causa inchaço do nervo comprimido, resultando em dor intensa.
• Doença Degenerativa do Disco –O disco torna-se mais fino por degeneração e estreita os forames causandoestenose foraminal. A estenose foraminal secundária ao colapso do disco colide com o nervo espinhal nos forames, causando irritação do nervo e inchaço, resultando em dor intensa.

• Estenose do canal lombar –A medula espinhal e os nervos espinhais ficam no canal espinhal. O estreitamento do canal espinhal é chamado de estenose espinhal. A estenose espinhal estrangula a medula espinhal e os nervos espinhais. Estenose espinhal inflamatória causada por trauma ouartrite causa secreção de neurotransmissores inflamatórios e também inchaço dos nervos ao induzir pressão.

  Os cistos sinoviais podem causar pressão sobre as articulações facetárias e os nervos espinhais, resultando em dor radicular intensa e dor facetária.

• Estenose Foraminal –O nervo espinhal passa através dos forames para os tecidos viscerais. Os forames são estreitados pela contração do disco ou lesão traumática do corpo vertebral. O disco é estreitado por doenças degenerativas, velhice e traumas comoacidente de trabalho ouacidente de carro. Fratura do corpo vertebral pode ocorrer comdoenças degenerativas,osteoporose elesão traumática em chicote. A estenose foraminal associada a doença artrítica inflamatória e lesão traumática causa pressão no nervo espinhal dentro do forame e também irritação por produtos químicos inflamatórios.

Mecanismo de ação do corticosteróide

• O corticosteróide reduz as secreções de substâncias químicas inflamatórias.
• Diminui o inchaço dos nervos.
• Reduz a resposta imunológica a alterações inflamatórias causadas por trauma de disco ou lesões nervosas.

Quem deve evitar injeções epidurais de esteróides ou ESI?

A injeção peridural de corticosteroide é contraindicada e evitada se as seguintes doenças ou enfermidades estiverem presentes no momento dos procedimentos:

• Infecção de pele
• Infecção Sistêmica
• Abscesso epidural ou sangramento epidural
• Transtorno de sangramento – A epidural deve ser evitada se o paciente tiver tendência a aumentar o sangramento. O tempo de sangramento e o tempo de coagulação são medidos antes do procedimento, se necessário. A tendência ao sangramento é maior nas seguintes condições:
  1. Paciente tomando anticoagulantes (Coumadin).
  2. História dehemofilia.
  3. Uso de aspirina em altas doses.
  4. Uso de medicamentos antiplaquetários (por exemplo, Ticlid, Plavix).
• Tumor espinhal
• Gravidez.

Como é feito o procedimento de injeção epidural de esteróide ou procedimento ESI?

A injeção peridural de esteróides é um procedimento invasivo e realizado em centro cirúrgico, hospital ou clínica médica. O médico intervencionista da dor realiza com mais frequência esse procedimento ESI. Os médicos que podem ser qualificados para realizar a injeção peridural são anestesiologista, radiologista, neurologista, fisiatra e cirurgião.

A injeção peridural de esteróides é realizada com ou sem sedações. Paciente apreensivo e ansioso se sai melhor com sedação do que sem sedação. A sedação é evitada na injeção diagnóstica. As sedações são preferidas por muitos médicos para injeção terapêutica para prevenir o choque vasovagal, que pode ocorrer frequentemente em pacientes apreensivos e claustrofóbicos. Um procedimento de injeção peridural de esteróides geralmente leva de 15 a 30 minutos.

Avaliação pré-operatória antes da injeção epidural de esteroides

• Papelada –O paciente é registrado na recepção e toda a papelada necessária é feita antes de o paciente ser levado para a área cirúrgica.
• Bata Cirúrgica –A bata é fornecida se o procedimento de injeção epidural de esteroides for realizado no centro cirúrgico. Os tecidos das roupas podem ficar sujos e manchados de iodo durante o procedimento cirúrgico. A bata cirúrgica também facilita o acesso ao local cirúrgico.
• Consentimento Informado –O paciente é entrevistado pelo especialista que realiza o procedimento e pelo anestesista antes de receber qualquer sedação ou ser levado à sala de cirurgia ou procedimento. Procedimento, complicações, tratamentos alternativos, precauções e histórico detalhado de doenças presentes e passadas são discutidos em detalhes, caso ainda não tenham sido feitos na avaliação pré-operatória anterior.
• 4. Acesso –O acesso intravenoso (IV) é necessário, uma vez que o procedimento de injeção peridural de esteróides é realizado em posição prona. Além disso, o paciente pode solicitar sedação durante a avaliação pré-operatória ou no meio do procedimento nessa situação. o acesso é importante para uso em sedações. O paciente pode desenvolver uma resposta vasovagal grave ao medo se o procedimento for continuado, apesar do paciente estar extremamente apreensivo. A sedação pode ser negada porque algumas seguradoras negam e proíbem a anestesia. Nesses casos, I.V. o acesso pode salvar vidas.
• Posição –O paciente é aconselhado a deitar-se em decúbito ventral na mesa cirúrgica de raios X. A posição prona flexível é mantida colocando o travesseiro sob o abdômen. Se o paciente for incapaz de tolerar a posição prona flexível, o procedimento de injeção epidural de esteróides será realizado na posição lateral curvada.
• Preparação da Pele –A área cirúrgica onde a agulha será inserida é identificada por exame clínico ou, eventualmente, por imagem de raio-X. A área da pele onde a agulha irá penetrar é marcada com dor intensa. A pele é preparada com solução antisséptica sugerida pelo centro cirúrgico e comissão conjunta.
• Entorpecimento da pele e tecido subcutâneo –A área da pele marcada para penetração da agulha é anestesiada para anestesiar com anestésico local. Os anestésicos locais utilizados são lidocaína 0,5% ou 1%.

Abordagens de procedimento de injeção epidural de esteroides

Existem quatro abordagens diferentes usadas para injeção peridural de esteróides ou ESI. Uma vez que o paciente esteja preparado para a penetração da agulha, uma das quatro abordagens a seguir é usada para injetar cortisona no espaço epidural.

• Injeção epidural laminar de esteroides (LESI) –O procedimento é realizado após a anestesia da pele e do tecido subcutâneo. O intensificador de imagem (Raio X) é usado para identificar o processo espinhoso e o canal espinhal circundado por lâmina na coluna vertebral cervical, torácica ou lombar. O intensificador de imagem é usado para identificar o canal espinhal e a lâmina entre o processo espinhoso vertebral superior e inferior. A agulha peridural é inserida através da pele e tecido subcutâneo no ligamento interespinhoso. A agulha é avançada no espaço peridural com técnica de perda de resistência usando ar ou solução salina normal. O corante é injetado para confirmar que a agulha está no espaço epidural. Solução de corticosteroide, anestésico local e soro fisiológico é cuidadosamente injetada no espaço peridural. O volume injetado é entre 8 a 10 ccs. A injeção epidural laminar acessa um grande espaço epidural e trata vários nervos espinhais em ambos os lados, bem como o nervo articular facetário. O procedimento não tem como alvo um nervo específico ou um lado específico. A injeção epidural laminar de esteróides é útil como injeção terapêutica e não como procedimento de diagnóstico, embora quase todos os médicos usem o procedimento como procedimento de diagnóstico e também como injeção terapêutica.
• Injeção epidural transformacional de esteroides (TESI) –O procedimento é realizado com intensificador de imagem. A agulha é passada em direção oblíqua ao lado das vértebras. A ponta da agulha é cuidadosamente colocada na porção póstero-superior do forame neural. O corante é injetado para confirmar a posição da agulha no espaço epidural. O estudo do corante é importante para diagnosticar a colocação da agulha nos vasos sanguíneos ou no líquido espinhal para evitar a injeção de cortisona e outros medicamentos no sistema arterial ou no líquido espinhal. A injeção epidural transformacional é direcionada especificamente para o bloqueio nervoso de um lado. O alívio da dor é diagnóstico para diagnosticar dor radicular unilateral de um determinado nervo suspeito de ser pinçado. Procedimento frequentemente realizado em mais de um nervo e às vezes bilateral conforme indicação diagnóstica. O paciente pode receber injeção em um nervo de cada lado ou apenas um nervo de um lado para procedimento diagnóstico. A injeção terapêutica de 1,5 a 2 ccs de solução contendo anestésicos locais, corticosteróides e solução salina é injetada em múltiplos nervos de ambos os lados. A injeção de múltiplos nervos é realizada ao mesmo tempo para evitar que o paciente venha frequentemente para a injeção.
• Injeção epidural caudal de esteroides –O hiato sacral é identificado por exame clínico e radiografia. A agulha peridural é passada através da abertura sacral até o hiato sacral. A posição da agulha no espaço epidural é confirmada pela radiografia ântero-posterior e lateral. Assim que a agulha estiver posicionada no espaço epidural caudal, o corante é injetado. A propagação do corante é examinada, a distribuição cefálica normal e linear do corante sugere que a agulha está no espaço e posição apropriados. Os medicamentos são injetados através da agulha. A medicação deve se espalhar através do espaço epidural sacral para o espaço epidural lombar. É necessário um grande volume de até 20 cc de medicamento para se espalhar do espaço epidural caudal para o espaço epidural lombar. O procedimento é menos traumático e apresenta menos complicações, como ruptura dural ou hematoma epidural.
• Epidurólise usando cateter com mola –A epidurólise é um procedimento realizado para a ruptura do tecido cicatricial epidural no espaço epidural, usando a ponta do cateter com mola. O cateter foi inventado e amplamente utilizado pelo Dr. Racz. Cirurgia nas costas e lesões nas costas podem causar tecido cicatricial epidural. O trauma cirúrgico do espaço peridural durante a cirurgia nas costas resulta na cura pela formação de tecido cicatricial no tecido mole epidural. Lesões nas costas após queda, acidente de trabalho ou acidente automobilístico causam sangramento e lesões peridural. A cura do tecido lesionado resulta em tecido cicatricial. O tecido cicatricial epidural pode causar dor radicular intensa ao puxar e confinar os nervos no espaço epidural e na entrada do forame espinhal. O cateter é caro em comparação com a agulha peridural e o procedimento leva mais tempo do que outras injeções epidurais. O cateter pode ser conduzido até os nervos espinhais próximos aos forames e a lise suave pode ser realizada sem causar lesão nervosa. Os resultados terapêuticos após a realização do procedimento dependem de treinamento e experiência.

A preferência, os prós e os contras da seleção de um desses procedimentos de injeção peridural de esteróides dependem da experiência, do nível de conforto ao realizar o procedimento, do tempo necessário para concluir o procedimento e do custo da prestação dos serviços.

Qual medicamento é injetado no espaço epidural durante a injeção epidural de esteroides?

Corticosteroide

Um dos três corticosteróides a seguir é usado para procedimentos ESI.

• Acetonido de triancinolona
• Dexametasona
• Acetato de metilprednisolona

Anestésico local usado no procedimento de injeção epidural de esteroides

• Lidocaína (Xilocaína) é um anestésico local de ação rápida usado para alívio temporário da dor. A lidocaína é usada para anestesiar a pele e o tecido subcutâneo, bem como injetada no espaço peridural com corticosteróide e solução salina. O corticosteroide peridural e a solução salina podem ser muito dolorosos durante a primeira hora devido à irritação nervosa. A lidocaína previne a dor inicial que pode ser causada pela irritação do nervo por corticosteróide ou solução salina. A quantidade injetada pode ser de 1 a 4 cc misturada com corticosteróide e solução salina.
• Bupivacaína –Um medicamento anestésico local de maior duração. Utilizado em menor concentração de 0,25% ou 0,5%. A quantidade injetada pode ser de 1 a 4 cc misturada com corticosteróide e solução salina.
• A solução salina é usada para diluir os anestésicos locais. Se apenas anestésicos locais forem usados ​​com corticosteróides, o paciente poderá sofrer bloqueio nervoso prolongado devido à anestesia local. O bloqueio nervoso pode resultar em dormência e fraqueza; em alguns casos, pode resultar em incontinência urinária e intestinal. A solução salina também é usada como agente de “lavagem” para diluir os agentes químicos ou imunológicos que causam inflamação.

Eficácia das injeções epidurais de esteroides

• Benefícios a curto prazo da injeção epidural de esteroidesUma única injeção de cortisona pode proporcionar 2 a 6 semanas de alívio da dor.
• Benefícios a longo prazo da injeção epidural de esteroides –Múltiplas injeções entre 3 a 5 injeções com frequência a cada 2 a 4 semanas podem proporcionar 3 a 6 meses de alívio da dor.
  O alívio da dor de 50% ou mais é considerado satisfatório.
  A eficácia das injeções epidurais lombares de esteróides continua a ser um tema de debate, uma vez que as diretrizes de injeção diagnóstica e terapêutica não são muito claras. Se o paciente tiver múltiplos geradores de dor, como nervo comprimido, dor nas articulações facetárias e dor muscular, apenas a injeção epidural de esteróides não será benéfica. A diretriz não sugere claramente se múltiplos geradores de dor devem ser tratados separadamente ou em conjunto. As companhias de seguros escolhem dependendo do custo do tratamento e muitas vezes vários geradores de dor são tratados apenas com injeção epidural de esteróides. Obviamente, o tratamento falha, pois o paciente obtém alívio da dor apenas nos nervos e nas articulações ou nos músculos, contínua na mesma intensidade. Alguns médicos assistentes argumentam que a injeção epidural ajuda a bloquear os nervos das articulações e dos músculos. A questão é quanto tempo? Pode demorar enquanto a anestesia local estiver bloqueando o nervo.
• Pesquisa e Literatura –A maior parte da literatura apresenta critérios de seleção de pacientes. A injeção epidural, quando realizada em pacientes com dores nos nervos, proporciona alívio da dor em mais de 50 a 75%. A pesquisa ou a literatura não sugerem claramente se apenas a injeção peridural de esteróides proporciona alívio da dor a longo prazo no gerador múltiplo de dor.
• A injeção peridural de esteróides por meio de fluoroscopia eliminou várias complicações menores e maiores nos últimos anos.

Complicações ou efeitos colaterais de injeções epidurais de esteroides ou ESI

Os seguintes sintomas, se observados após o procedimento de injeção epidural de esteróides ou ESI, devem ser investigados mais detalhadamente para evitar danos permanentes ou resultados graves:

• Febre –100 F ou mais por 24 horas é sinal de infecção.
• Formigamento e dormência após a injeção epidural sugerem que o nervo está bloqueado por anestésicos locais ou sangramento epidural causando hematoma. Se a dormência persistir por 12 a 24 horas, uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética é indicada para descartar sangramento epidural.
• A perda do controle intestinal ou da bexiga sugere que o paciente é incapaz de produzir ou reter urina ou fezes após o procedimento. Os sintomas podem ser secundários ao bloqueio do nervo autonômico causado pelos anestésicos locais e os sintomas podem durar de 8 a 12 horas. Se os sintomas persistirem após 12 a 24 horas, será realizada tomografia computadorizada ou ressonância magnética para descartar hematoma epidural.
• Alergias –História de alergia a esteroides e anestésicos locais contraindica o procedimento. A alergia a corticosteróides e anestésicos locais é rara.
• Lesão Nervosa –O aumento da dor após o procedimento pode ser causado por lesão nervosa causada pela ponta afiada da agulha durante o procedimento de injeção epidural de esteróides. A ponta afiada da agulha peridural pode lacerar um nervo se a colocação da agulha não estiver na posição anatômica apropriada no espaço epidural. As complicações após o procedimento de injeção peridural de esteróides são extremamente raras com especialistas intervencionistas experientes em dor, e o uso de raios X durante o procedimento quase eliminou a lesão nervosa.
• Açúcar elevado no sangue –Hiperglicemia pós-operatória pode ocorrer em pacientes pré-diabéticos e diabéticos. O açúcar no sangue é verificado antes e depois do procedimento. O procedimento é cancelado ou adiado se o açúcar no sangue pré-operatório estiver mais alto.
• Punção Dural –A ruptura dural pode ocorrer com o procedimento de injeção peridural de esteróides. Qualquer dor de cabeça persistente após o procedimento deve ser avaliada quanto à dor de cabeça por punção dural. A maior parte da dor de cabeça é resolvida em 24 horas. Punção Dural – Dor de cabeça dolorosa ao sentar ou ficar em pé:
  1. Sente-se melhor depois de se deitar.
  2. Melhora em poucos dias.
  3. Um tampão de sangue pode ser necessário para aliviar a dor de cabeça.
• Dormência temporária dos intestinos e da bexiga devido ao bloqueio do nervo autonômico por anestésicos locais também é uma complicação conhecida ou efeito colateral da injeção epidural de esteróides.
• Infecção após injeção epidural de esteroidesInfecções graves são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,01% das injeções. Mas recentemente houve mais de 100 pacientes que sofreram com doenças fatais e não fataismeningite fúngica após injeção peridural de corticosteroide contaminado.
• Sangramento –O sangramento epidural é uma complicação rara ou efeito colateral da injeção epidural de esteroides e é mais comum em pacientes com distúrbios hemorrágicos subjacentes.
• Complicações de danos nos nervos durante a injeção epidural de esteroidesExtremamente raro, danos nos nervos podem ocorrer devido ao trauma direto da agulha. Danos nos nervos podem ocorrer por necrose por pressão após infecção causandoabscesso epidural ou epiduralhematoma.
• Um efeito colateral da medicação –Os efeitos colaterais dos corticosteróides e anestésicos locais são raros. Erupções cutâneas ou quaisquer sintomas de alergia devem ser avaliados.
• Rubor facial.
• Uma diminuição transitória da imunidade devido ao efeito supressor do esteróide.
• Úlceras estomacais.

Plano de alta após injeção epidural de esteróide

• Observação pós-operatória –Após o procedimento de injeção peridural de esteróide ou procedimento ESI, o paciente é transferido para a sala de recuperação. O paciente é monitorado quanto a sinais vitais, como frequência cardíaca, pressão arterial, respiração, temperatura e índice de dor. Se necessário, o açúcar no sangue também é monitorado frequentemente, conforme necessário. O paciente é monitorado por 30 a 45 minutos conforme sugerido pelas orientações do centro cirúrgico e da comissão conjunta.
• Dor no local da punção da agulha –O paciente é avisado de que sentirá dor no local da punção da agulha por 3 a 4 horas. A dor pode estar presente no momento da alta ou pode começar 1 a 2 horas após o final da cirurgia. A dor inicial não é sentida devido aos efeitos da anestesia local. O paciente pode usar compressas frias se a dor após o procedimento de injeção epidural de esteróides persistir após 3 a 4 horas.
• Retomando a atividade normal após a injeção epidural de esteroides –Quer o paciente tenha recebido sedação ou não durante o procedimento ESI, as atividades normais podem ser retomadas no dia seguinte.
• Dor e outros medicamentos –O paciente é aconselhado a descontinuar todos os analgésicos, sedativos e ansiolíticos por 24 horas, se o procedimento de injeção peridural de esteroides tiver sido realizado sob sedação. Se a sedação não foi administrada de nenhuma forma, o paciente pode retomar a dosagem se a intensidade da dor for a mesma, caso contrário, ele é aconselhado a reduzir a dosagem pela metade até que a dor tenha a mesma intensidade de antes do procedimento ESI ou ele tenhasintomas de abstinência. O paciente é aconselhado a consultar um médico responsável pela dor se apresentar sintomas de abstinência após o procedimento de injeção epidural de esteróides.

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