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Diretrizes para insuficiência cardíaca podem ajudar no manejoinsuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é uma condição identificada por inúmeras comorbidades, baixa qualidade de vida, hospitalização regular e altas taxas de mortalidade. Consequentemente, o manejo do quadro por meio das diretrizes de insuficiência cardíaca envolve um tratamento terapêutico multifacetado, além de um processo de avaliação multidimensional. O conhecimento sobre o tratamento e a fisiopatologia da insuficiência cardíaca continua a acumular-se rapidamente. Isto torna difícil para os especialistas autónomos produzirem de forma adequada e rápida novas informações em padrões eficientes de cuidados para os seus pacientes. Embora os dados dos ensaios sejam valiosos e estejam disponíveis, eles não fornecem orientação suficiente para o manejo de pacientes individuais.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca
Diretrizes sobre insuficiência cardíaca podem ajudar no procedimento diagnóstico. No diagnóstico de insuficiência cardíaca, o histórico médico do paciente é muito importante. Para pacientes com história familiar ou pessoal de periparto (mulheres),quimioterapia,doença arterial coronária ehipertensão, o risco é maior de terem insuficiência cardíaca. Os principais sintomas da doença incluem palpitações, ortnopea, inchaço no corpo e tornozelos, fadiga efalta de ar.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Medidas Descritivas para Insuficiência Cardíaca
As diretrizes sobre insuficiência cardíaca podem ajudar na criação de medidas descritivas para insuficiência cardíaca. Inclui:
- Idade:Os pacientes podem ser classificados de acordo com sua idade.
- Gênero:Os pacientes podem ser classificados de acordo com o sexo.
- Diagnóstico:O diagnóstico também pode ser usado como forma de classificação.
- Medida de insuficiência cardíaca livre de defeitos:Mede o desempenho de um hospital na prestação de intervenções a um determinado paciente.
- Medida composta de insuficiência cardíaca:Isso mede a capacidade do hospital de fornecer intervenções apropriadas baseadas em evidências.
- Corrida:Os pacientes podem ser classificados por etnia ou raça hispânica.
- Taxa de readmissão:É o percentual de ocorrências índice em que o paciente é readmitido.
As diretrizes sobre insuficiência cardíaca ajudam no manejo da insuficiência cardíaca. A visão da insuficiência cardíaca é complexa e está em constante mudança e há acúmulo de terapia para insuficiência cardíaca baseada em evidências. Dados estes factores, o médico não pode simplesmente depender da observação e da sua experiência pessoal para orientar as suas decisões sobre qual terapia utilizar. A insuficiência cardíaca é hoje classificada como doença crónica e este facto frustra ainda mais a posição do médico. O resultado das decisões tomadas pelo médico pode não ser óbvio durante muitos anos, devido ao estado crónico da insuficiência cardíaca.
Também é difícil generalizar os casos, uma vez que o prognóstico e a história de cada paciente diferem significativamente. É possível que o tratamento não consiga aliviar significativamente os sintomas da insuficiência cardíaca e, ao mesmo tempo, atrasar a sua progressão. Também pode atrasar a ocorrência de morte e eventos sombrios. A avaliação de certos resultados terapêuticos é dificultada pelo possível efeito diferencial de uma variedade de co-terapias.
A insuficiência cardíaca é um tema perfeito para o desenvolvimento de diretrizes práticas (Diretrizes para Insuficiência Cardíaca), pois é altamente prevalente e complexa e existem diversas opções terapêuticas.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Exame Físico e Histórico
A American Heart Association e a American College of Cardiology Foundation destacam várias diretrizes sobre insuficiência cardíaca úteis no tratamento da insuficiência cardíaca. Pacientes com insuficiência cardíaca devem ser submetidos a um rigoroso exame físico e histórico para descobrir comportamentos ou distúrbios não cardíacos ou cardíacos que possam estimular a progressão ou o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Pacientes que sofrem de CMD idiopática (cardiomiopatia dilatada) devem ser submetidos a um exame para determinar sua história familiar há 3 gerações, a fim de ajudar na determinação do veredicto de CMD familiar.
Para cada encontro com o paciente, os sinais vitais e o estado do volume devem ser avaliados. Estes incluem a existência de ortopneia periférica ouedema, aproximação da pressão na veia jugular e avaliação sucessiva do peso.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Pontuação de Risco
As diretrizes para insuficiência cardíaca sugerem pontuação de risco. Na estimativa do risco de mortalidade subsequente em pacientes hospitalizados ou ambulatoriais que sofrem de insuficiência cardíaca, pode ser útil utilizar escores de risco multivariáveis certificados.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Exames de Diagnóstico
Diretrizes para insuficiência cardíaca podem ajudar na criação de exames diagnósticos. Os exames diagnósticos preliminares para pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca devem incluir hormônio estimulador da tireoide, exames de função hepática, perfil lipídico em jejum, glicose, creatinina sérica, nitrogênio ureico no sangue, eletrólitos séricos como magnésio e cálcio, urinálise e hemograma. Se tiver sido indicada, a monitorização seriada deve incluir a função renal e a monitorização seriada. Todos os pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca devem ser submetidos a um ecocardiograma de 12 derivações. Também é razoável rastrear HIVouhemocromatose. Também são razoáveis exames diagnósticos de feocromocitoma, amiloidose e doenças reumatológicas, caso o médico suspeite da sua presença.
Pacientes ambulatoriais
Para pacientes ambulatoriais com dispneia, seria útil medir o NT-proBNP (N-terminal do pró-hormônio peptídeo natriurético cerebral) ou BNP para apoiar a tomada de decisão dos médicos em relação ao diagnóstico de insuficiência cardíaca. Isto é especialmente necessário no caso de haver incerteza clínica. A medição do NT-proBNP é importante para o desenvolvimento da gravidade da doença ou do prognóstico na insuficiência cardíaca crónica. As diretrizes de insuficiência cardíaca por meio desses testes são necessárias para atingir a dosagem ideal de GDMT em certos pacientes clinicamente euvolêmicos. Isso é possível se for feito o acompanhamento de um programa de manejo da insuficiência cardíaca bem estruturado.
Contudo, a importância da dosagem sucessiva de NT-proBNP e BNP na redução da mortalidade ou hospitalização de pacientes ainda não foi devidamente determinada. Também pode ser necessário considerar exames clinicamente disponíveis, incluindo fibrose, biomarcadores de feridas miocárdicas para estratificação de risco preservativo nestes pacientes.
Pacientes Hospitalizados
Nos casos em que o diagnóstico é incerto, é necessária a dosagem de NT-proBNP (N-terminal do pró-hormônio peptídeo natriurético cerebral) ou BNP como suporte à decisão clínica para identificação de insuficiência cardíaca extremamente descompensada.
Radiografia cardíaca não invasiva
Uma radiografia deve ser realizada em pacientes que parecem ter insuficiência cardíaca para determinar a congestão pulmonar e o tamanho do coração. O raio X também é útil para determinar se existem outras doenças que podem estar causando os sintomas, comopulmonaredoenças cardíacas. Durante a avaliação prévia dos pacientes, deve ser realizado ecocardiograma 2D com Doppler. Isto é necessário para avaliar a função ventricular, a espessura e o movimento de suas paredes, a função e o tamanho da válvula.
Diretrizes para Insuficiência Cardíaca – Avaliação Invasiva
Também seria razoável realizar imagens não invasivas nos pacientes que apresentam sinais de insuficiência cardíaca. Isso é necessário para identificar viabilidade e isquemia miocárdica. A avaliação da viabilidade também é razoável em condições específicas no estabelecimento de revascularização de pacientes com DAC (Doença arterial coronária). O volume e a FEVE podem ser examinados por radiografias de ressonância magnética ou ventriculografia com radionuclídeos. A medição rotineira da função do VE não deve ser realizada se não houver intervenções terapêuticas ou alterações do estado clínico. Ao avaliar a carga cicatricial ou procedimentos infiltrativos miocárdicos.
Para pacientes com desconforto respiratório, observações hemodinâmicas invasivas devem ser feitas com cateter através da artéria pulmonar. Este método também deve ser utilizado quando houver evidência clínica disponível que aponte para perfusão prejudicada e as pressões de enchimento intracardíaco sejam impossíveis de estabelecer a partir da avaliação clínica.
Este monitoramento é necessário para pacientes que apresentam sintomas persistentes, apesar da modificação empírica das terapias padrão. Também é necessário para os seguintes pacientes:
- Aqueles que necessitam de consideração para transplante ou MCS (Suporte Circulatório Mecânico).
- Aqueles que necessitam de agente vasoativo parenteral.
- Aqueles com pressão sistólica consistentemente baixa, apesar da terapia inicial.
- Aqueles com resistência vascular pulmonar ou sistêmica incerta, perfusão ou estado de fluidos.
- Aqueles cuja ação renal está piorando apesar da terapia.
Quando for aparente que um fator que contribui para a insuficiência cardíaca é a isquemia, então é razoável realizar uma arteriografia coronária para pacientes elegíveis. Caso haja um julgamento específico que possa potencialmente afetar a terapia, então a biópsia endomiocárdica seria necessária.
Não é aconselhável a observação hemodinâmica invasiva em pacientes que apresentam congestão com reação sintomática a vasodilatadores e diuréticos e insuficiência cardíaca descompensada grave. Durante a avaliação de rotina de pacientes com insuficiência cardíaca, as biópsias endomicárdicas devem ser evitadas.
Tratamento da Insuficiência Cardíaca
O manejo da insuficiência cardíaca é necessário para os seguintes fins:
- Para prolongar a sobrevivência
- Para diminuir a necessidade de hospitalização
- Para permitir que os pacientes se sintam melhor
A prevenção da hospitalização de pacientes com insuficiência cardíaca é benéfica para o paciente, bem como para o sistema de saúde.
Estágios A a D: Tratamento
Tratamento de estágio A
Os distúrbios lipídicos e hipertensivos devem ser tratados de acordo com as diretrizes contemporâneas. Isto ajudará a diminuir o risco de insuficiência cardíaca. Agentes cardiotóxicos, como uso de tabaco, diabetesmelito e obesidadedevem ser evitados ou controlados, pois podem levar à insuficiência cardíaca.
Tratamento Estágio B
Os inibidores da ECA devem ser usados em pacientes com história distante de SCA, FE (fração de ejeção) reduzida ouIM (infarto do miocárdio). Isto é para reduzir a mortalidade e prevenir a insuficiência cardíaca sintomática. Os ARA devem ser usados em pacientes que não toleram os inibidores da ECA. Além disso, para reduzir as chances de morte, devem ser utilizados betabloqueadores baseados em evidências. As estatinas devem ser usadas em pacientes com história distante ou recente de SCA (Síndrome Coronariana Aguda), a fim de prevenir ocorrências cardiovasculares e insuficiência cardíaca sintomática.
Pacientes que apresentam anomalias cardíacas estruturais, como hipertrofia do VE, devem ter sua pressão arterial monitorada de acordo com os procedimentos da prática clínica parapressão alta. Isto também é para interromper a insuficiência cardíaca sintomática. Mesmo sem história de infarto do miocárdio, os betabloqueadores devem ser usados para interromper a insuficiência cardíaca sintomática em pacientes com FE reduzida.
Um CDI deve ser colocado em pacientes com doença isquêmicacardiomiopatia sem apresentar sintomas 40 dias após o IM, tomando medicação adequada, com expectativa de sobrevivência razoável e FEVE de 30% ou menos. Isto é para evitar o risco de morte súbita.
Tratamento Estágio C
Estas são estratégias não farmacológicas. Pacientes que tiveram insuficiência cardíaca deveriam aprender maneiras específicas de cuidar de si mesmos. Eles também são aconselhados a praticar exercícios para melhorar sua funcionalidade. Para limitar os sinais congestivos, os pacientes são aconselhados a reduzir a ingestão de sódio.
A fim de melhorar a funcionalidade e aumentar a FEVE daqueles com apneia do sono e insuficiência cardíaca, pode ser benéfico realizar pressão positiva constante nas vias aéreas. Em pacientes com insuficiência cardíaca clinicamente estáveis, pode ser útil realizar reabilitação cardíaca para melhorar a funcionalidade, a mortalidade, a QVRS (qualidade de vida relacionada à saúde) e a duração do exercício.
O tratamento farmacológico para o estágio C é o seguinte:
Estes incluem diuréticos, inibidores da ECA e BRA. Os BRA (bloqueadores dos receptores da angiotensina II) são necessários na redução da mortalidade e morbidade. Eles podem ser usados como tratamento de primeira linha em vez de inibidores da ECA para pacientes com insuficiência cardíaca.
Hipertensão
Hipertensão ou pressão alta estão associadas ao perigo de desenvolver insuficiência cardíaca. Para reduzir esse risco, seria aconselhável realizar terapia anti-hipertensiva. Reduz significativamente as chances de insuficiência cardíaca. A exceção neste caso são os bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos. Pacientes hipertensos com insuficiência cardíaca não devem ser tratados com verapamil e diltiazzem (BCCs inotrópicos negativos). Também deve ser evitada neste caso a moxonidina porque está associada ao aumento da mortalidade. A pressão arterial deve ser controlada com ARA, IECA, diuréticos, ARM. Na ausência destes, o médico pode selecionar entre felodipina, amlodipina ou hidralazina.
Transplante de Coração
Isto é aceitável como tratamento nos últimos estágios da insuficiência cardíaca. Apesar da falta de ensaios controlados, há evidências de que os transplantes resultam em maiores chances de sobrevivência, maior capacidade de exercício, melhor qualidade de vida e capacidade de voltar ao trabalho mais cedo. Existe, no entanto, o desafio da escassez de doadores e complicações da terapia imunossupressora de longo prazo após a cirurgia. Estes incluem vasculopatia da artéria coronária, malignidade, insuficiência renal, hipertensão, infecção e rejeição de anticorpos.
Treinamento físico
Houve metanálises e revisões sistemáticas que sugerem que o treinamento físico e a condição física resultante levam a uma melhor qualidade de vida para pacientes com insuficiência cardíaca. Também reduz as taxas de hospitalização e aumenta a tolerância ao exercício.
Programas Multidisciplinares de Gestão e Organização do Cuidado
A insuficiência cardíaca precisa ser tratada usando diretrizes de insuficiência cardíaca, a fim de oferecer um sistema de cuidados impecável que abranja o hospital, bem como a comunidade. Isto garante um tratamento ideal de todos os pacientes com insuficiência cardíaca, do início ao fim da sua jornada até à recuperação.
A consecução deste objectivo deve ser incorporada na provisão geral para pessoas com insuficiência cardíaca. Os serviços abrangidos por esta disposição incluem cuidados paliativos e reabilitação cardíaca.
Existem programas multidisciplinares de gestão que são essenciais para a entrega deste pacote de cuidados. Estes programas destinam-se a melhorar os resultados através de um acompanhamento pré-estabelecido com a educação dos pacientes, melhor acesso a instalações de cuidados, apoio psicossocial e maximização do tratamento médico.
Determinação de medidas de qualidade e realização
As diretrizes de qualidade e desempenho em insuficiência cardíaca são úteis para a avaliação e melhoria das intervenções de tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca. A formulação de tais medidas tem de começar com uma compreensão profunda das directrizes sobre insuficiência cardíaca que foram discutidas aqui.
As medidas de desempenho são úteis porque aumentam a urgência da tradução para a prática de evidências clínicas válidas. Os hospitais têm de se ater a medidas de desempenho se quiserem ser reconhecidos pelo seu desempenho.
As medidas de qualidade são aplicáveis a aspectos e procedimentos de cuidado que contam com muito apoio da ciência. A indicação destas medidas, no entanto, não é tão globalmente especificada como as medidas de realização. As medidas de desempenho e qualidade são definidas pela Get com as diretrizes para insuficiência cardíaca. Esta é uma iniciativa da American Heart Association para melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes com insuficiência cardíaca.
Medidas de desempenho para insuficiência cardíaca
As medidas de desempenho nas diretrizes para insuficiência cardíaca incluem:
- Medição da função ventricular esquerda – refere-se à porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca documentada no hospital que tiveram sua FVE avaliada em algum momento; seja antes de chegarem ao hospital, durante a internação ou será feito após a alta.
- BRA/IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) durante a alta – refere-se à porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca que receberam prescrição de BRA ou IECA no momento da alta.
- Consultas após alta para pacientes com insuficiência cardíaca – referem-se ao percentual de pacientes com insuficiência cardíaca para os quais foi agendada consulta de acompanhamento após a alta hospitalar.
- Betabloqueadores específicos (baseados em evidências) – refere-se à porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca que receberam prescrições de betabloqueadores, como o Carvedilol, no momento da alta hospitalar.
Medidas de qualidade para insuficiência cardíaca
As medidas de qualidade nas diretrizes para insuficiência cardíaca incluem:
- TVP profilaxia ou profilaxia para trombose venosa profunda refere-se à porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca que não deambulam e que recebem profilaxia para TVP no segundo dia de internação.
- O aconselhamento do CDI é a percentagem de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou FEVE, sem contraindicações ou intolerância reconhecida que receberam aconselhamento do CDI.
- Antagonista da aldosterona refere-se à porcentagem de pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam disfunção sistólica ventricular esquerda ou DSVE e sem intolerância ou contraindicações documentadas que receberam prescrições de antagonista de aldosterona no momento da alta.
- A anticoagulação no caso de flutter atrial refere-se à porcentagem de pacientes com flutter atrial recorrente aos quais foi prescrita, no momento da alta, terapia anticoagulante.
- Nitrato de hidralazina refere-se à porcentagem de pacientes negros com insuficiência cardíaca e DSVE sem intolerância ou contraindicações documentadas que receberam prescrição de dinitrato de isossorbida e hidralazina durante a alta.
- Vacinação contra influenza na temporada de gripe.
- Vacinação pneumocócica.
- Acompanhamento em 7 dias.
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