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O que é a síndrome de Boerhaave?
A síndrome de Boerhaave é a perfuração espontânea do esôfago após vômito violento. Em linguagem simples, a síndrome de Boerhaave é uma patologia esofágica. Esta síndrome também é descrita como ruptura esofágica.
A síndrome de Boerhaave pode ser mórbida se não for tratada a tempo e de forma adequada, o que significa que, se ocorrer e o tratamento adequado não for administrado a tempo, está repleta de complicações precoces, levando a uma taxa de mortalidade muito elevada.
A síndrome de Boerhaave é uma perfuração transmural do esôfago, que a distingue dosSíndrome de Mallory-Weiss, que é uma ruptura esofágica não transmural com sintomas semelhantes. A ocorrência de Boerhaave é incomum
A síndrome de Boerhaave geralmente segue-se a excessoálcoolingestão excessiva ou ingestão excessiva, ou ambos, porque qualquer um deles pode induzirvômito.
Diagnóstico da Síndrome de Boerhaave
A síndrome de Boerhaave pode ser difícil de diagnosticar porque na maioria das vezes não há sintomas clássicos e atrasos na apresentação para atendimento médico são comuns. Aproximadamente, um terço de todos os casos de síndrome de Boerhaave são clinicamente atípicos. O reconhecimento imediato desta condição potencialmente letal é vital para garantir o tratamento adequado. Sintomas como mediastinite, sepse e choque são frequentemente observados tardiamente no curso da doença, o que confunde ainda mais o quadro diagnóstico. Outros sintomas que mascaram a síndrome de Boerhaave são agudosinfarto do miocárdio, dissecção aórtica aguda, tensãopneumotóraxou pneumoperitônio, e isso explica exatamente a alta taxa de mortalidade de 20–75% se o tratamento apropriado não for iniciado a tempo. E se a síndrome de Boerhaave não for tratada, a mortalidade chega a 100%.
raio Xé a modalidade diagnóstica mais valiosa para esta síndrome e a simples radiografia ereta do tórax, que pode ser obtida rapidamente, fornece a maior parte das informações. O erro mais comum na investigação diagnóstica é a falha na obtenção de uma radiografia de tórax quando a síndrome de Boerhaave se apresenta como um “abdome agudo”.
Uma ingestão urgente de contraste solúvel em água e/ouTomografia computadorizadacom contraste oral é outra ferramenta diagnóstica no diagnóstico da síndrome de Boerhaave.
A tomografia computadorizada é útil em pacientes muito doentes para estudos com contraste. Pode localizar coleções fluidas e trilhas aéreas perioesofágicas sugestivas de perfuração, mas não consegue localizar com precisão o local da perfuração.
Taxa de ocorrência da síndrome de Boerhaave
As perfurações esofágicas são raras, com uma incidência de 3,1 por 1.000.000 por ano. No entanto, a característica mais consistente na maioria dos casos é o excesso de comida e/ou álcool, seguido de vómitos e, em seguida, início súbito de dor torácica grave no lado esquerdo. A dor ocasionalmente irradia para o ombro esquerdo dando a falsa impressão de infarto agudo do miocárdio.
Na verdade, a síndrome de Boerhaave e o infarto agudo do miocárdio têm muito em comum no que diz respeito à apresentação clínica. Na maioria dos casos, o infarto agudo do miocárdio é, na verdade, o primeiro diagnóstico considerado. As características comuns são a faixa etária (cerca de 50 a 70 anos), o sexo (masculino), a natureza súbita da dor (dor no peito no lado esquerdo) e a radiação para o ombro esquerdo.
Fisiopatologia da Síndrome de Boerhaave
Fisiologicamente, a síndrome de Boerhaave ocorre devido a um aumento repentino da pressão esofágica intraluminal durante o vômito, na presença de uma glote fechada. No entanto, existem vários outros motivos que podem causar a ruptura da parede esofágica. O vómito é a causa mais frequente da síndrome de Boerhaave, mas certamente não é a única causa e isto levou a algum debate quanto ao nome da síndrome.
Foi relatado com etiologias tão diversas como esforço, levantamento de peso, tosse intensa, parto, trauma contuso, convulsões, úlceras de Cushing devido a doença do sistema nervoso central, enjôo, vômito pós-operatório, esofagite com úlcera perfurada,asma, hipertrofia do músculo liso do esôfago e a droga Antabuse (droga dada a alcoólatras que tentam se recuperar, causando vômitos violentos se o álcool for ingerido durante o uso desta droga).
A idade é um importante pré-requisito para esta incoordenação neuromuscular que ocorre na síndrome de Boerhaave. Anatomicamente, a ruptura está localizada na parede posterolateral esquerda, no terço inferior do esôfago (no tórax). O segundo local mais comum de ruptura é o subdiafragmático, causando sintomas abdominais.
Tratamento e manejo da síndrome de Boerhaave
Uma combinação de intervenções conservadoras e cirúrgicas é considerada ideal para o tratamento da síndrome de Boerhaave.
A base da terapia para a síndrome de Boerhaave inclui o seguinte:
- Reanimação volêmica intravenosa
- Administração de antibióticos de amplo espectro
- Intervenção cirúrgica imediata
A decisão de usar uma abordagem conservadora (somente intervenção médica) ou agressiva (intervenção médica mais cirúrgica) para o tratamento
A síndrome de Boerhaave depende dos seguintes fatores:
- Atraso na apresentação e diagnóstico
- Extensão da perfuração
- Condição médica geral do paciente
A intervenção cirúrgica para a síndrome de Boerhaave é o tratamento padrão na maioria dos casos. Os critérios nos quais o tratamento conservador (não cirúrgico) pode ser apropriado incluem o seguinte:
- A ruptura esofágica deve estar bem contida no mediastino.
- A cavidade deve ser bem drenada de volta ao esôfago.
- Sintomas mínimos devem estar presentes.
- A evidência de sepse clínica deve ser mínima.
O manejo conservador da síndrome de Boerhaave consiste no seguinte:
- Instituição de fluidos intravenosos.
- Antibióticos com boa cobertura de amplo espectro como Imipenem/cilastatina (Primaxin).
- Aplicação de aspiração nasogástrica.
- Manter o paciente NPO.
- A drenagem adequada com toracostomia tubular ou toracotomia formal é vital.
Uso precoce de suplementação nutricional: As evidências sugerem que, para acelerar a recuperação, a alimentação por sonda de jejunostomia pode ser preferida à hiperalimentação.
Conclusões
Os melhores resultados na síndrome de Boerhaave estão associados ao encaminhamento precoce e ao tratamento cirúrgico em um centro especializado. A cirurgia parece ser superior ao tratamento conservador para pacientes encaminhados tardiamente.
No entanto, a falta de consciência da doença, uma forte tendência para diagnosticar úlcera péptica, pancreatite ou enfarte do miocárdio, e uma falha em reconhecer a importância de um derrame pleural esquerdo num paciente com história de vómitos recentes, muitas vezes leva a um atraso que excede as primeiras 12 horas críticas da doença.
Uma consciência constante da possibilidade de ruptura esofágica, somada ao conhecimento de que a cirurgia é necessária e deve ser imediata, deve melhorar a formidável mortalidade e morbidade da síndrome de Boerhaave.
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